В последние годы существенную роль в этиологии вульвовагинитов у детей стал играть хламидиоз. По данным ВОЗ, урогенитальный хламидиоз является самым распространенным заболеванием среди болезней, передаваемых половым путем. Отмечается рост хламидийной инфекции среди молодых женщин и сексуально активных девочек-подростков. Возникший у детей хламидиоз может существенно отразиться на репродуктивном здоровье, а также здоровье их потомства. Половые пути - не единственные ворота для хламидиоза. Немытые руки и предметы обихода (например, полотенце), загрязненные выделениями больного хламидиозом, могут стать причиной конъюнктивита. У новорожденных поражения глаз и носоглотки хламидиями возникают в результате инфицирования при прохождении плода через пораженную шейку матки.
Вызываемая в основном тремя видами микроорганизмов (Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, Chl. psitacci) хламидийная инфекция является причиной большого числа разнообразных заболеваний как у взрослых, так и у детей. У детей хламидиозом связывают заболевания урогенитального тракта (вульвиты и вульвовагиниты, циститы, пиелиты и пиелонефриты), респираторного тракта (синуситы, отиты, бронхиты и пневмонии), конъюнктивиты, артриты, синдром Рейтера, диареи, поражения миокарда.
Инфицирование детей хламидиями может происходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса. При локализации хламидиоза в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодной оболочки - антенатально, в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы или уретры. По данным ВОЗ, 60-70% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, оказываются инфицированными.
|
|
Вторым путем заражения хламидиозом является бытовой путь (при использовании общих предметов туалета, пользовании общей постелью и т.д.). В рекомендациях ЦНИКВИ от 1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз". Примерно 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, также страдают этим заболеванием. Инфицированность хламидиозом у детей увеличивается с возрастом ребенка, что, по-видимому, связано с расширением бытовых контактов, а также с нейроэндокринной перестройкой в организме в пре- и пубертатном периоде.
Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные девочки-подростки. Этому способствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее время: ранняя половая жизнь, частая смена партнеров и т.д.
Последствия генитального хламидиоза у детей проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, бесплодия (в 57% случаев), невынашивания беременности. Большую роль хламидиоз у детей играет в развитии в будущем фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Несмотря на малосимптомное течение хламидиоза, длительный воспалительный процесс при персистенции хламидий ведет к рубцовым изменениям тканей и иммунным сдвигам в организме детей. Таким образом, становится понятным, что наиболее неприятными последствиями урогенитального хламидиоза у детей являются отдаленные нарушения их репродуктивной функции.
|
|
Переходя восходящим путем из цервикального канала в полость матки, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оставаясь в расположенных выше участках полового тракта. Некоторые случаи первичного пельвиоперитонита, перисальпингита и периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром) есть не что иное, как распространенный хламидиоз.
До настоящего времени проблеме урогенитального хламидиоза у девочек ни гинекологи, ни педиатры не уделяли должного внимания. Это обусловлено рядом объективных факторов: малосимптомностью, стертостью клинической картины, трудностями диагностики, частым сочетанием с другими инфекциями, сложностью доказательства причинной значимости хламидий в развитии той или иной патологии. С другой стороны, определенную роль играет недостаточная информированность врачей о наличии данной патологии у девочек и довольно сложный алгоритм диагностики, требующий хорошего знания этого вопроса и достаточно высокого, но дорогого уровня исследований.
Клиника.
Урогенитальный хламидиоз у детей в большинстве случаев протекает без ярких клинических проявлений. Наиболее постоянным и характерным симптомом хламидиоза у девочек является застойная гиперемия вульварного кольца, при этом зуд и жжение выражены незначительно. Выделения чаще скудные, слизистые. Во влагалищном мазке часто выявляется нормальное количество лейкоцитов.
Диагностика.
Диагностика хламидиоза у детей основывается на сопоставлении анамнестических данных, клинических проявлений и данных лабораторного исследования.
|
|
Для выявления хламидийной инфекции у детей используют различные методы диагностики и анализов, как прямого определения возбудителя, так и косвенного серологического обследования.
1. Культуральный метод диагностики хламидиоза у детей - "золотой стандарт" - является наиболее информативным, но в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Этот метод очень важен при подозрении на персистирующую (хроническую) инфекцию.
2. Цитологический метод диагностики хламидиоза у детей имеет очень низкую чувствительность (10-20%).
3. Прямой иммунофлюоресцентный метод диагностики хламидиоза у детей - окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцентными красителями на основе моноклональных антител. Недостатком метода является субъективность оценки результатов.
4. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-ДНК) диагностики хламидиоза у детей является методом определения специфического участка ДНК. Данный метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.
5. Серологический метод диагностики хламидиоза у детей - обнаружение антихламидийных антител в крови. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM-антител, либо 4-кратное нарастание титров IgG в динамике, через 2 нед. Средние и низкие титры антител, как правило, характерны для хламидийной клетки, поглощенной трихомонадой (во время лечения происходит разрушение трихомонадной клетки и выход во внеклеточное пространство новой порции хламидий, которые в свою очередь стимулируют наработку антител в организме).
Нельзя с уверенностью заявлять об инфицированности хламидиозом детей лишь на основании наличия антихламидийных антител. Только сочетание различных методов дает необходимую точность диагностики урогенитального хламидиоза у девочек как для постановки первичного диагноза, так и для контроля излеченности.
Одним из ответственных этапов диагностики хламидийной инфекции у детей является правильный забор материала для исследования. Девочка не должна принимать антибиотики в течение последних 3-4 нед. Забор материала на хламидиоз у девочек производится со слизистой оболочки преддверия влагалища, уретры, в отдельных случаях из заднего свода. У девочек, живущих половой жизнью, анализ на хламидиоз берется из цервикального канала шейки матки, после удаления слизистой пробки. Материал желательно брать специальной щеточкой.
При выявлении хламидийной инфекции у девочки необходимо обследовать членов ее семьи (1-й линии родства).
Лечение.
При определении тактики лечения урогенитального хламидиоза у детей необходимо учитывать следующие моменты.
1. Лечение урогенитального хламидиоза у детей и подростков должно быть комплексным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики, назначаемые с учетом показателей посева на антибиотикочувствительность. При антибиотикотерапии обязательно применение противогрибковых препаратов. Профилактика дисбактериоза кишечника проводится бифидумбактерином во время антибиотикотерапии и после ее окончания.
2. Во время курса лечения хламидиоза у детей необходимо проводить местное воздействие в виде обработки влагалища дезинфицирующими средствами. Одновременно при проведении антибиотикотерапии показано применение ферментотерапии, (адаптогенов (настойки элеутерококка, лимонника, женьшеня по 1 капле на 1 год жизни ребенка за 30 мин до еды 2-3 раза в сутки), поливитаминов, антигистаминных препаратов.
Для лечения детей с урогенитальным хламидиозом используется эритромицин в дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной на четыре пероральных приема в течение 10–14 дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей с массой тела более 45 кг, но не достигших 8 лет, эритромицин применяется по схемам, разработанным для лечения взрослых. У детей 8 лет и старше используются азитромицин или доксициклин в применяющихся у взрослых дозировках.
Чтобы убедиться, что пациент излечился от урогенитального хламидиоза, следует проводить исследование с учетом метода диагностики [1]. Культуральное исследование осуществляется не ранее чем через 2–3 нед после окончания терапии. Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные результаты культурального исследования и отсутствие клинических симптомов заболевания.
Микоплазмоз.
Урогенитальные микоплазмозы в настоящее время занимают значительное место среди болезней, передающихся половым путем. У новорожденных колонизация половых путей микоплазмами происходит во время родов. Эта инфекция чаще всего латентная, протекающая бессимптомно, часто обостряющаяся при различных стрессовых ситуациях.
Клинические проявления стерты. Как правило, пациенты говорят о периодическом, несильном, спонтанно проходящем зуде в области вульвы. На этом фоне появляются слизистые выделения из половых путей.
Диагностика микоплазмоза основывается на данных культуральной диагностики [3, 13, 14].
Сложность лечения заболевания в детском возрасте обусловлена тем, что в детской практике не используют тетрациклины и эритромицин. Лечение проводят с обязательным применением иммуностимулирующей терапии (циклоферон), макролидов, цефалоспоринов в возрастных дозировках.
Генитальный герпес.
Возбудителями вирусной инфекции гениталий являются вирусы простого герпеса I и II вида. Один из них поражает слизистую оболочку рта, другой - слизистую оболочку половых органов. Особенностью вирусов является способность к пожизненной персистенции в организме человека. У человека иммунитет против герпетической инфекции временный, в связи с чем часто развиваются рецидивы заболевания. Латентный период (инкубация) между моментом заражения и клиническими проявлениями колеблется от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем от 3 до 14 дней.
Пути инфицирования:
· анте- и интранатальный - при инфицировании родовых путей матери;
· контактный - половой и через поцелуи;
· бытовой - через предметы личной гигиены.
Резервуарами вирусов в организме человека являются пояснично-крестцовые ганглии, где они могут существовать длительное время.
С момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявления проходит от 2 до 14 дней. В зависимости от места проявления патологического процесса выделяют клинические формы простого герпеса: поражение слизистых, поражение глаз, поражение кожи, поражение гениталий, поражение центральной нервной системы и висцеральные формы (поражение внутренних органов). Течение вируса простого герпеса может быть острым, абортивным и рецидивирующим, но, несмотря на разное течение, следует помнить, что вирус остается в организме пожизненно и может вызвать рецидив на том же месте или поражать новые органы и системы.
Поражение слизистых оболочек встречается наиболее часто, особенно у детей 2–3 лет. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 39–40°C, озноба, перевозбужденности, слюнотечения, плохого запаха изо рта, отказа от еды вследствие повреждения и болезненности слизистой рта. При осмотре слизистая рта гиперемирована (ярко–красная) и отечна. На щеках, деснах, мягком и твердом небе, миндалинах и небных дужках имеются высыпания в виде пузырьков до 10 мм в диаметре. Внутри пузырька содержимое прозрачное или мутноватое, затем становится желтым. Пузырьки быстро вскрываются, образуя участки эрозии на слизистой. На небе они могут сливаться между собой, образуя обширные участки повреждения. Поднижнечелюстные, подъязычные, шейные, околоушные и затылочные лимфоузлы увеличены (все или отдельная группа). Через 3–5 дней температура нормализуется, высыпания же сохраняются до 2 недель.
Поражения кожи возникают на месте внедрения вируса простого герпеса. За 1–2 дня до появления высыпания некоторые больные отмечают жжение, покалывание и зуд в том месте, где в последующем появляются высыпания.
Высыпания представляют собой мелкие, до 0,3см в диаметре, пузырьки с прозрачным, мутным или гемморрагическим содержимым (розовым из–за примеси крови), которые возникают чаще всего вокруг рта, на крыльях носа и на коже ушных раковин. Пузырьки высыпают группами, иногда могут сливаться в один плоский многокамерный пузырь. Располагаются они на инфильтрированном основании (несколько отекшем участке кожи) и окружены зоной покраснения. После разрыва пузырька остается эрозия, которая затем покрывается буровато–желтой корочкой. На месте эрозии, после того как корочка отпадет, может некоторое время сохраняться пигментация или покраснение. Поражения кожи могут быть локализованные и распространенные. При локализованных формах поражение ограничивается местным процессом. Температура не повышается, а общее состояние ребенка остается нормальным. При распространенной форме остро поднимается температура, лихорадка сопровождается ознобом, ребенок вялый, жалуется на боль в суставах, мышцах, на головную боль. Может быть тошнота, однократная рвота. Через 1–2 дня одновременно на лице, руках, туловище появляются герпетические высыпания, часто сгруппированные пузырьки сливаются между собой, и после вскрытия на коже образуются обширные корки. В области, близкой к поражению, увеличиваются лимфатические узлы, может быть увеличена печень. Через 2–3 недели наступает выздоровление. Такая генерализованная кожная форма встречается преимущественно у детей первых лет жизни. Особенно подвержены герпетической инфекции, в частности генерализованной кожной форме, дети первых лет жизни, страдающие экземой, нейродермитами и другими кожными поражения, так как дефект на коже будет служить входными воротами для вируса герпеса. Заболевание также начинается остро с явлений интоксикации: вялость, адинамия, может быть, наоборот, перевозбуждение, беспокойство, возможна рвота и судороги на высоте интоксикации. Температура в первые сутки достигает 39–40°C, на 2–3–й день от начала болезни в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др., появляется обильная сыпь. Пузырьки сначала заполнены прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет. Пузырьки сначала тонкие, затем уплощаются, сливаются и лопаются. Обширные зоны повреждения покрываются сплошной коркой. После того как корка отпадает, на месте эрозии остается розовое пятно, а в особо тяжелых случаях – рубец. На 7–10–й день температура нормализуется, и состояние улучшается. Но у ослабленных детей к герпетической экземе может присоединиться висцеральный герпес, герпес слизистых и нервной системы. В связи с этим может наступить летальный исход. Также тревожным признаком является присоединение вторичной бактериальной флоры, которая утяжеляет состояние ребенка.
Генитальный герпес у детей встречается как вторичный процесс при заражении через руки, полотенце, одежду, белье. Но возможно и первичное поражение половых органов. Процесс носит упорный рецидивирующий характер. Проявляется генитальный герпес появлением групп герпетических пузырьков на коже и слизистой половых органов. У девочек высыпания локализуются на поверхности малых и больших половых губ, в промежности, на внутренней поверхности бедер, редко – слизистой влагалища. У мальчиков поражаются внутренний листок крайней плоти, мошонка, пузырьки могут по мочеиспускательному каналу распространяться на слизистую мочевого пузыря. Высыпания сопровождаются лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженным зудом, жжением в области поражения. В результате трения пузырьки быстро лопаются и покрываются корочкой, возможен отек половых органов, всегда увеличены паховые лимфатические узлы. Через 2–3 дня нормализуется температура, а через 10 дней высыпания подсыхают. После того как отпадут все корочки, на месте бывших пузырьков кожа будет еще некоторое время оставаться покрасневшей или пигментированной. Часто при генитальном герпесе наблюдаются рецидивы.
Течение инфекции герпеса может быть острым или рецидивирующим. Рецидивы возникают под воздействием провоцирующих факторов. Рецидивы могут протекать не менее тяжело, чем манифестная форма, и не исключаются рецидивы в виде генерализованного процесса.
Осложнения связаны с наслоением вторичной бактериальной инфекции.
Существуют также лабораторные методы исследований, основанные на повышении концентрации специфических антител в сыворотке крови, взятой в динамике заболевания. Также для обнаружения непосредственно вируса берут содержимое герпетических пузырьков, мазки со слизистых, спинно–мозговую жидкость, соскобы с пораженных тканей и т.д. Также можно применять кожную аллергическую пробу.
Как правило, причину развития патологического процесса – вирус герпеса – удается установить без труда, герпетические высыпания имеют специфический вид и локализацию. Однако возникает необходимость в дифференциальном анализе между заболеваниями, сопровождающимися герпетическими высыпаниями,– опоясывающий герпес, энтеровирусная инфекция, поражения конъюнктивы герпесной этиологии следует отличать от аденовирусного кератоконъюнктивита.
При опоясывающем герпесе высыпания располагаются по ходу чувствительных нервов, и в отличие от простого герпеса процесс сопровождается выраженным болевым синдромом по ходу близлежащего нерва или в иннервируемой им области.
Материалом для исследования может служить любой биоматериал: содержимое герпетических пузырьков, отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, моча, слюна, сперма, кровь, ликвор, мазки-отпечатки с высыпаний, биопсийные материалы. В основном применяют следующие методы диагностики:
· Культуральное исследование - выделение вирусов в клеточной культуре. Дорогой и длительный по срокам метод. Применяется в основном в научных целях
· Иммуноферментный анализ (ИФА) - в основном применяется для определения антител класса M, G. Широко распространен, но большого практического значения не имеет,так как антитела класса G к герпесу выявляются у значительной части здорового населения (контакт организма с вирусом герпеса в прошлом)
· Полимеразная цепная реакция ПЦР - самый точный и достоверный метод детекции вируса в организме.
· Цитологическая диагностика - метод мазков отпечатков с очагов поражения и определения многоядерных клеток Тцанка и клеток Унна - также довольно достоверный метод диагностики герпеса. Проба Цанка Содержимое свежей невскрывшейся везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии результат положителен у 75% больных, как при первичном герпесе, так и при рецидивах.
Процесс лечения требует комплексного подхода и, конечно же, предварительных диагностических тестов. Для лечения используют иммуномодуляторы, противовирусные лекарственные средства, индукторы интерферона, эстрогенный интерферон, а также местные препараты.
Препаратом выбора для лечения герпетической инфекции остается ацикловир (герпевир). Ацикловир выпускается в трех лекарственных формах: мазь для местного применения (герпевир 2,5%, по 5 и 15 г), для внутривенного и перорального применения (герпевир 0,2 и 0,4 г). При поражении кожи HSV в виде лабиальной или назальной формы применяют местно мазь ацикловира. При поражении кожи также рекомендуется провести 5-10-дневный курс ацикловира (40 мг/кг в сутки) per os. Использование оральных форм ацикловира позволяет уменьшить длительность рецидивов при реактивации инфекции, однако не всегда снижает их частоту.
Детям с частыми рецидивами (более 4-5 раз в год) лабиального герпеса герпевир назначают в дозе 0,2 г 5 раз в сутки в течение 8 дней, одновременно используют местно мазь герпевир 4 раза в сутки. Для усиления действия герпевира назначают гропринозин, обладающий частичным противовирусным действием, в дозе 50 мг/кг в сутки в 3-4 приема в течение 8 дней.
Детям, страдающим герпесом, нужно тепло одеваться и всячески избегать переохлаждения. Как известно, данным заболеваниям обычно болеют дети, которые имеют приобретенные или врожденные отклонения в иммунной системе, поэтому под контролем врача им можно принимать препараты, стимулирующие иммунную систему. Также в целях профилактики специалисты рекомендуют употреблять пищу, богатую витаминами и белками, и избегать физического и умственного перенапряжения.