Г.
Шевченко Елена Анатольевна, И/Б № 610
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы на нарушение речи
Анамнез:( со слов мужа пациентки из медицинской документации) Адаптирована к АД 100/70-120/80мм рт ст, до настоящего заболевания АД не повышалось, АД периодически измеряла.
Заболела остро 14.03.2009г, дома, днем, когда была обнаружена лежащей на полу с нарушением речи и отсутствием каких-либо движений в правых конечностях, АД было 120/80 мм рт ст, госпитализирована бригадой СМП через 40 мин от начала заболевания в нейрореанимационное отделение ГКБ № 6, где находилась 18 суток. В неврологическом статусе: оглушенное сознание, сенсорно - моторная афазия, парез взора вправо, правосторонний выраженный гемипарез, гемианестезия. Проводилось исследование спинномозговой жидкости- ликвор прозрачный, белок 0,3г/л, цитоз 7/3, на КТ головного мозга от 16.03.09г: Зона ишемии в левом полушарии головного мозга. УЗДГ МАГ+ТДК: Допплерографические признаки субтотального стеноза- окклюзии в истоке левой ВСА; интракраниального стеноза правой СМА до 50%.
В НРО состояние осложнилось острой задержкой мочи (мочеиспускание по катетеру, 24.04.2009 установлен постоянный катетер), маточным кровотечением (консультирована неоднократно гинекологом: множественная миома матки больших размеров; менометроррагия; хроническая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. ОАК - гемоглобин 80, эрит 2,4, анизоцитоз, пойкилоцитоз), спонтанным пневмотораксом (на Р-гр грудной клетки от 22.04.2010г. - спонтанный пневмоторакс справа. (2 см вдоль реберной дуги) с частичным колабированием легкого).
02.04.2009г на фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось - нарос уровень сознания до ясного и пациентка была переведена в сосудистое неврологическое отделение. На фоне проводимой терапии наросла общая активность, могла произносить простые звуки (с логопедом не занималась), появились незначительные движения в правых конечностях, пациентка могла сидеть в кровати, тазовые функции не контролировала. 30.04.2009г выписана с диагнозом: ЦВБ. Инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА от 14.03.2009. Энцефалопатия сосудистого генеза. Церебральный стенозирующий атеросклероз с субтотальным стенозом-окклюзией в истоке левой ВСА, интракраниальным стенозом правой СМА до 50%. Артериальная гипертония. Правосторонняя гемиплегия. Правосторонняя гемигипестезия. Сенсо- моторная афазия. Нефропатия. Хронический пиелонефрит, ст. обострения. Задержка мочи центрального порядка. Вторичный цистит. Множественная миома матки больших размеров (18-20 недель). Хроническая постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. Ангиопатия сетчатки. Спонтанный легкий пневмоторакс справа. Выписана под наблюдение районного терапевта, невролога, гинеколога.
Через 5 мес от начала заболевания развился 1 общесудорожный припадок с нарушением сознания, судорогами, повторился через месяц, после второго приступа по рекомендации районного эпилептолога начала принимать финлепсин по 200мг *2 раза в день приступы повторялись еще 2-3 раза (в утренние часы, во сне). Последний приступ 3 месяца назад.
На КТ головного мозга от 18.01.2010г: КТ-картина соответствует последствиям перенесенного инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии. Постишемическая атрофия (зона кистозно-глиозной трансформации) в лобно-височно-теменных отделах слева.
03.02.2010г. был консультирована в ЦПР и Н для решения вопроса о госпитализации, направлена на консультацию в институт нейрохирургии в связи со стенозом сосудов, консультация не проведена.
Поступила для восстановительного лечения впервые.
На момент поступления регулярно принимает: - энап 2,5 мг * 2 раза в день, конкор 5 мг утро, глиатилин 400 мг утро, сорбифер по 1 таб *2 раза в день, фолиевая к-та 1 мг * 2 раза в день, финлепсин 200мг * 2 раза в день. В течение 2-х месяцев занималась с логопедом из института неврологии(10 занятий)
Анамнез жизни: образование незаконченное высшее, не работала (домохозяйка, писала романы, картины). Живет с семьей, имеет 1 взрослую дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Хронический пиелонефрит, множественная миома матки (последний осмотр гинеколога 6 мес назад, документы не представлены). Операции: отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: отрицает. Наследственность отягощена: отец умер от инсульта в 45 лет.
При осмотре:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контакт возможен, доброжелательна, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Общемозговой и менингиальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Глубокий правосторонний гемипарез, больше выраженный в правой руке, с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексией, патологические стопные знаки справа. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет правильно левыми конечностями, правыми невозможно из-за пареза.
Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, с опорой. Себя обслуживает.
Заключение:
F07.81 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Дисциркуляторная энцефапалопатия 3 ст фоне церебрального стенозирующего атеросклероза с субтотальным стенозом-окклюзией в истоке левой ВСА, интракраниальным стенозом правой СМА до 50%. Состояние после ишемического инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА от 14.03.2009г. Правосторонний гемипарез III ст. Комплексная моторная афазия. Сенсорная афазия? Нарушение нейродинамического компонента психической деятельности. Речевой дефект очень грубой степени выраженности. Симптоматическая эпилепсия
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, стадия3, риск4, лабильное течение. НК-0. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Множественная миома матки.
.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета № 10.
Медикаментозная терапия:
· Энап 2,5мг * 2 раза в день:утро, вечер
· Конкор 5мг утро
· Сорбифер по 1 таб * 2 раза в день.
· Фолиевая к-та 1 мг * 2 раза в день.
· Глиатилин 400 мг утро.
· Финлепсин 200 мг * 2 раза в день: утро, на ночь
ЛФК, эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль (об.холестерин, бета-липопротеиды, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, коагулограмма, ЭКГ, ДС БЦА, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра,, физиотерапевта, зав. ЛФК.