КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей)
дата
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________
улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
| Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | Туберкулезные пробы | |||||||||
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Результат | Подпись | Дата | Результат | |||
| Реакция Манту | |||||||||||||
| № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись | № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись |
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Форма № 063/у |
| наименование учреждения |
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей)
дата
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________
улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
| Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | Туберкулезные пробы | |||||||||
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Результат | Подпись | Дата | Результат | |||
| Реакция Манту | |||||||||||||
| № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись | № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись |
| Прививки против полиомиелита | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
| I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
| V | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против паротита | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| *Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против полиомиелита | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
| I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
| V | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против паротита | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| *Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против кори | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||
| Вакцинация | |||||||||
| Ревакцинация | |||||||||
| Прививки против гепатита «В» | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| Прививки против краснухи | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| Введение гаммаглобулина (по показаниям) | |||||||||
| Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||
| Прививки против кори | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||
| Вакцинация | |||||||||
| Ревакцинация | |||||||||
| Прививки против гепатита «В» | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| Прививки против краснухи | |||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| Введение гаммаглобулина (по показаниям) | |||||||||
| Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||
| Прочие прививки | |||||||
| Название | |||||||
| Дата | |||||||
| Возраст | |||||||
| Серия | |||||||
| Доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция | |||||||
| Подпись | |||||||
| Отводы от прививок | |||||||
| Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||
| Прочие прививки | |||||||
| Название | |||||||
| Дата | |||||||
| Возраст | |||||||
| Серия | |||||||
| Доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция | |||||||
| Подпись | |||||||
| Отводы от прививок | |||||||
| Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Инструкция
Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.
Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.
Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.
В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.
Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).