КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей)
дата
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________
улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | Туберкулезные пробы | |||||||||
Возраст | Дата | Доза | Серия | Результат | Подпись | Дата | Результат | |||
Реакция Манту | |||||||||||||
№ п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись | № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись |
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Форма № 063/у |
наименование учреждения |
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей)
дата
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________
улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | Туберкулезные пробы | |||||||||
Возраст | Дата | Доза | Серия | Результат | Подпись | Дата | Результат | |||
Реакция Манту | |||||||||||||
№ п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись | № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись |
Прививки против полиомиелита | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
II | |||||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
II | |||||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||||
IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
V | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против паротита | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
*Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против полиомиелита | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
II | |||||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
II | |||||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||||
IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
V | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против паротита | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
*Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прививки против кори | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая (Т) | Местная | ||||||||
Вакцинация | |||||||||
Ревакцинация | |||||||||
Прививки против гепатита «В» | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая | Местная | ||||||||
Прививки против краснухи | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая | Местная | ||||||||
Введение гаммаглобулина (по показаниям) | |||||||||
Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||
Прививки против кори | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая (Т) | Местная | ||||||||
Вакцинация | |||||||||
Ревакцинация | |||||||||
Прививки против гепатита «В» | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая | Местная | ||||||||
Прививки против краснухи | |||||||||
Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
Общая | Местная | ||||||||
Введение гаммаглобулина (по показаниям) | |||||||||
Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||
Прочие прививки | |||||||
Название | |||||||
Дата | |||||||
Возраст | |||||||
Серия | |||||||
Доза | |||||||
Способ введения | |||||||
Реакция | |||||||
Подпись | |||||||
Отводы от прививок | |||||||
Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||
Прочие прививки | |||||||
Название | |||||||
Дата | |||||||
Возраст | |||||||
Серия | |||||||
Доза | |||||||
Способ введения | |||||||
Реакция | |||||||
Подпись | |||||||
Отводы от прививок | |||||||
Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Инструкция
Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.
Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.
Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.
В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.
Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).