В небных миндалинах имеются глубокие, извитые лакуны, крипты, которые пронизывают толщу миндалины и в просвете их содержатся отторгнувшиеся эпителиальные клетки и микрофлора, что приводит к облитерации устья лакун. Нижняя треть миндалин может быть закрыта треугольной складкой Гиса, что приводит к формированию в глубине крипт хронического воспаления.
Поражение эпителия, стенок лакун и крипт проявляется в его отторжении на значительных участках, инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к вялотекущему хроническому воспалительному процессу. В заключительной стадии его происходит разрастание соединительной ткани, замещающей лимфоидную ткань.
5. Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Такими заболеваниями являются гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
При гипертрофии небных миндалин, которая часто наблюдается у детей, но изредка и у взрослых, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперемией но без гнойного отделяемого и в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины и увеличение лимфатических узлов в отличии от нашей больной.
При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они кака правило являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин.
Хронические заболевания зуба и окружающих тканей как правило имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации.
Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.
a. Хронический тонзиллит, компенсированная форма, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, повторяющиеся ангины.
b. Декомпенсированная формахронического тонзиллита (паратонзиллиты, метатонзиллярные заболевания).
7.1. Ревматические пороки сердца с сердечной недостаточностью 2 и 3 степени.
7.2. Тяжелая степень сахарного диабета
7.3. Хронические заболевания почек с почечной недостаточностью.
7.4. Заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическими диатезами.
8. Щадящий режим питания (стол 1а), полупостельный режим. Общая антибактериальная терапия защищенными пенициллинами, цефалоспоринами. Обезболивающая и антигистаминная, местная терапия.
9. Профилактика. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененные небные миндалины.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №12
1. Абсцесс надгортанника.
2. Морфологические воспалительные изменения при инфильтративном ларингите не ограничиваются только слизистой оболочкой, а распространяются на глублежащие ткани и характеризуется гиперемией слизистой, отеком ее, очаговой или диффузной инфильтрацией, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов. При затяжном течении возможна абсцедирующая стадия с развитием гнойного расплавления тканей и просвечиванием гноя через слизистую гортани.
3. Дифференциальный диагноз:
Данное заболевание, по своим клиническим проявлениям сходно с такими нозологическими единицами, как паратонзилярный абсцесс, заглоточный абсцесс и лакунарная ангина.
| Симптомы | Абсцесс надгортанника | Лакунарная ангина | Заглоточный абсцесс | Паратонзиллярный абсцесс |
| Температура тела ° С | 37.5 | 39-40 | ||
| Общее состояние | Удовлетворительное | Средней тяжести | Средней тяжести | Средней тяжести |
| Лейкоцитоз | 7-10*10^9/л | 15-20*10^9/л | 10-15*10/9л | 15-20*10^9/л |
| Увеличение лимфатических узлов | Не выражено | выражено | выражено | Сильно выражено |
| Болезненность лимфатических узлов | Не выражена | Сильно выраженная | Умеренно выражена | Сильно выраженная |
| Налёты на миндалинах | отсутствуют | выражены | отсутствуют | возможны |
| Запах изо рта, слюнотечение | отсутствуют | отсутствуют | выражены | выражены |
| Флора | Стрептококк, | Стрептококк, стафилококк | Стрептококк, стафилококк | Стрептококк |
| Тризм | отсутствуют | отсутствует | отсутствуют | Сильно выражен |
| Боль при глотании | выраженная | выраженная | умеренная | Сильно выраженная |
| Нарушение голоса | отсутствуют | отсутствуют | гнусавость | отсутствуют |
Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить Заглоточный, паратонзилярные абсцессы, лакунарную ангину.
4. В отечно-инфильтративную стадию в лечение включают щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефатоксим, кефзол и т.д.), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, кларитин), при возникновении признаков нарушения дыхания добавляют ГКС (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). При абсцедирующей стадии показано вскрытие абсцесса надгортанника гортанным ножом Тойнби.
5. Профилактика возникновения абсцесса надгортанника складывается из комплекса мероприятий:
санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №13
1.Острый двусторонний гнойный гайморит.
2. Анатомические образования, входящие в состав остеомеатального комплекса (крючковидный отросток, полулунная щель, решетчатый пузырек, передний конец средней носовой раковины, предлежащая часть носовой перегородки) располагаются у входа в средний носовой вход и формируют систему узких пространств, в которые открываются выводные отверстия передних пазух носа. Блокада соустья околоносовых пазух при гипертрофии костных анатомических образований или отеке слизистой носа ведет к развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, включающего экссудацию, нагноение, пристеночную гиперплазию, полипоз слизистой оболочки.
3. Традиционные методы исследования полости носа: передняя, средняя, задняя риноскопия дают возможность оценить цвет слизистой оболочки, размер носовых раковин, наличие отделяемого и его характер в носовых ходах. При эндоскопическом исследовании полости носа оценивают цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие выделений на дне полости носа, размер задних концов носовых раковин, глоточную миндалину и устья слуховых труб. При введении эндоскопа в средний носовой ход осматривается передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, клетки бугра носа, соустья лобной пазухи и не всегда – соустья в/ч пазухи. При введении эндоскопа в верхни носовой ход идентифицируются естественные отверстия клиновидных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта.
4. КТГ ППН применяется с целью диагностики распространенности патологического процесса в пазухах; выявления причин, приводящих к рецидивированию синуситов и уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, способных стать причиной интраоперационных осложнений.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.
5. Лечение:общий режим
1. стол №15
2. сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
3. гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
4. противомикробные препараты цефалоспоринового ряда (цефотаксим)
5. Синуфорте.
6. физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
7. Пункция в/ч пазухи с промыванием ее антисептиками и введением ГКС.
8. Возможно применение синус-катетера ЯМИК для удаления из всех околоносовых пазух одной стороны патологического секрета и введения в них препаратов в диагностических и лечебных целях.
6. Эндоскопическая функциональная хирургия дает возможность провести коррекцию структур среднего носового хода, расширить соустья ППН с целью их санации.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №14
1. Острый левосторонний паратонзиллит в стадии абсцедирования.
2. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, патогенная микрофлора проникает в клетчатку по протяжению. В области верхнего полюса миндалины располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку. В толще мягкого неба может бвть добавочная долька небной миндалины.
Причиной паратонзиллита может являться распространие инфекции при воспалении кариозных зубов верхней челюсти на паратонзиллярную клетчатку – одонтогенный паратонзиллярный абсцесс. Возможна травматическая природа возникновения паратонзиллярного абсцесса и гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях.
3. По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы: отечную, инфильтративную, абсцедирующую.
4.Дифференциальный диагноз:
Заболевание у данного больного необходимо дифференцировать от флегмонозной ангины, при которой процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38—39°С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина гипертрофирована, увеличена, при пальпации резко болезненна, на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Жалобы нашего больного, наличие интоксикационного, лихорадочного синдромов, общевоспалительные изменения в анализе крови могут указывать на наличие у него флегмонозной ангины. Однако при фарингоскопии пациента воспалительные изменение больше выражены в области верхней трети небно-язычной дужки. Гипертрофированное и отечное мягкое небо нависает над миндалиной. В верхней части небно-язычной дужки определяется возвышение желтоватого цвета, резко отличающееся от гиперемированных окружающих тканей – место просвечивание через истонченную слизистую гноя в паратонзиллярном абсцессе. Кроме того, флегмонозная ангина развивается как осложнение катаральной или лакунарной ангины. Анамнестические данные у данного пациента отрицают наличие ангины, которая предшествовала данному заболеванию.Следовательно, диагноз флегмонозной ангины можно исключить.
Особенности жалоб и клиники заболевания у данного больного указывают на необходимость дифференцировки его с ретрофарингеальным абсцессом. Ретрофарингеапьный абсцесс образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39—40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. У нашего больного имеют место жалобы на боль при глотании, повышение температуры, однако нет одышки и затруднения носового дыхания, вынужденного положения тела. При фарингоскопии не определяется флюктуирующая припухлость на задней стенке глотки. Следовательно, диагноз ретрофарингеального абсцесса можно исключить.
5. Лечение зависит от стадии заболевания: при отечно-инфильтративной стадии показана противовоспалительная терапия: антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды; детоксикационная, антигистаминовая терапия, НПВС, анальгетики, местные антисептики. Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного вскрытия абсцесса. При рецидивирующих паратонзиллярных абсцессах, при появлении признаков осложнений – сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастенита показана абсцесстонзиллэктомия.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий:горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
В последующие 2-3 дня - полоскание горла антисептическими растворами.
6. Для предупреждения острого тонзиллита важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей—пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух.
Профилактика возникновения паратонзиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий: санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №15
1. Хронический атрофический фарингит.
2. Атрофический фарингит характеризуется грубым морфологическим изменением слизистой оболочки задней стенки глотки (происходит перестройка многорядного плоского эпителия слизистой среднего отдела глотки в многослойный плоский и даже с ороговением).
3. Имеется тесная связь возникновения фарингитов, в частности атрофической формы, с заболеваниями ЖКТ – это объясняется общей иннервацией глотки с органами ЖКТ через вагусный ствол и симпатическую н.с.
4. Дифференциальный диагноз:
Хронический атрофический фарингит необходимо дифференцировать с катаральным, гипертрофическим, острым фарингитом.
При катаральном фарингите, в отличие от данного клинического случая, имеется ощущение инородного тела в горле, умеренные боли при проглатывании слюны; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка).
При гипертрофической форме фарингита, в отличие от данного случая, при фарингоскопии выявляется скопление лимфоидной ткани в виде ярко -красных больших зерен (гранул), возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки- это так называемый гранулезный фарингит.
Для острого фарингита характерно ощущение жжения, сухости, першения в горле, боль при глотании. Кроме того, больные указывают на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто- гнойные налеты, язычок отечный. В данном случае у пациентки из всех перечисленных симптомов имеется только чувство жжения, сухости, першения в горле. Также в пользу хронизации процесса свидетельствует длительность течения заболевания (3 года).
4. Лечение: амбулаторное, направленное на устранение местных и общих причин заболевания, необходимо исключить воздействие раздражающих факторов; симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости, боли в горле. С этой целью используют 1% раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты (3% раствор калия йодида). Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад под слизистую задней стенки глотки в сочетании с биостимуляторами (алоэ, стекловидное тело): вводят по 1мл под слизистую в заднюю стенку глотки – курс лечения 5-7 дней с интервалом 3 дня.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №16
1.Склерома гортани
2. Дифференциальной диагностика от сифилиса, гранулематоза Вегенера, лимфомы, туберкулеза, СКВ, лепры, доброкачетвенных опухолей гортани
3.КТ гортани, эндоскопическое исследование гортани, ларингоскопия
4. Терапия склеромы включает этиотропное и противовоспалительное лечение, рентгенотерапию, бужирование инфильтратов и стенозов, хирургическое восстановления проходимости дыхательных путей.
На устранение возбудителя склеромы направлена терапия стрептомицином и другими аминогликозидами, а также эмбихином. Стрептомицин применяют в виде внутримышечных инъекций дважды в сутки, эмбихин — в виде внутривенного капельного введения в растворе глюкозы, осуществляемого через день. Последнее время широкое применение при продуктивной склероме получила локальная рентгенотерапия, которая проводится на расстоянии 30 см с дозой облучения 100-200р за 1 сеанс. Как правило, курс лечения состоит из 15-20 сеансов. Зачастую рентгенотерапия, начатая в начальном периоде склеромы, сопровождается полным рассасыванием склеромных гранулем и предотвращает их рубцевание. При дистрофической форме склеромы показаны масляные и щелочные ингаляции.
5. Ежегодные обследования, диспансерный учет.
6. Клетки Микулича, капсульные бактерии Фриша-Волковича.
7. Подскладочный стеноз гортани
8. Палочка Волковича – Фриша. Источник инфекции –больной человек.
9. Первичный осмотр ЛОР-врача, консультация инфекциониста, госпитализация в стационар для лечения.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №17
1.Туберкулез гортани
2. Необходимо дифференцировать от поражений гортани при других заболеваниях (сифилис, СКВ, гранулематоз, дифтерия), доброкачественной опухоли гортани, склеромы и рака гортани.
3. Анализ мокроты на КУБ, ПЦР-исследование мокроты и ее бактериологического посева. Для исключения сифилитической природы поражения гортани выполняют RPR-тест.
4. Туберкулез гортани подлежит общему и местному лечению. Общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага. Проводится массивная антибиотикотерапия с применением канамицина, стрептомицина, рифампицина, рифабутина, циклосерина; противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), иммуномодулирующее лечение, витаминотерапия. В комбинации с антибиотиками успешно применяются синтетические антибактериальные препараты (фтивазид, метазид, изониазид). В зависимости от характера кашля и мокроты назначают муколитики и стимуляторы моторики дыхательных путей. С целью удаления первичного очага инфекции при туберкулезе гортани возможно проведение кавернотомии или резекции легких (сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии).
5. Ежегодное флюорографическое обследование, диспансерный учет.
6. Типичным морфологическим элементом является развитие туберкулезного бугорка (гранулемы), в центре которого есть участок творожистого (казеозного) некроза, окруженный эпителиоидными клетками с наличием гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, вокруг которых имеется вал из лимфоидных клеток. Казеозный некроз – это плотные некротические массы, напоминающие высохший крошащийся творог после нескольких дней пребывания в холодильнике или на воздухе. Эпителиоидные клетки образуются из мононуклеаров и макрофагов, которые накапливаются в зоне туберкулезного воспаления на начальном этапе воспалительной реакции.
7. Затруднение глотание в следствии инфильтрата на поыерхности надгортанника и в области черпаловидного хряща т.е. в области входа в пищевод, тем самым он затрудняет процесс глотания.
8. Микобактерия туберкулеза (палочка Коха)
9. Первичный осмотр ЛОР-врача, консультация врача-фтизиатра, лечение в протитуберкулёзном диспансере под наблюдением оториноларинголога.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №18
1.Опухоль гортани
2. Следует проводить дифференциацию доброкачественных опухолей гортани от инородных тел, склеромы и злокачественных процессов, которые могут давать подобную симптоматику.
3.Эндоскопическая биопсия, КТ гортани, микроларингоскопия
4. Ввиду развития осложнений (нарушения голоса и дыхания), а также из-за вероятности малигнизации доброкачественные опухоли гортани подлежат хирургическому удалению. При небольших размерах фибром и полипов производится их эндоскопическое удаление специальной петлей или гортанными щипцами.
5.Диспансерный учет
6. Направление на консультацию в онкологический диспансер с дальнейшей госпитализацией.
7. При ларингоскопии: в области, гортанной поверхности надгортанника обнаружена инфильтрирующей формы роста опухоль.
8. Иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерва—верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) и нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior).
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №19
1. Предварительный диагноз: двухсторонний острый гнойный фронтит
2. План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (глюкоза)
4. РКТ придаточных пазух носа
6. Кровь на RW
3. Рентгенография околоносовых и лобных пазух в прямой и боковой проекции.
4.Лечение:
Режим палатный, стол № 15
Местное лечение: сосудосуживающие капли в нос 4−5 раз в день. По 1 капле в каждую носовую раковину. · Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: Цефтриаксон 2,0 в/м 1 раз в сутки. Курс лечения 7 дней. · Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день. · Анальгетики: Анальгин, Кеторол при головной боли · Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 — 10 процедур, в период выздоравления
Зондирование лобных пазух
Tab. Amocyclavi по 1 таблетке 3 раза в день.
5.Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный.
Для жизни: благоприятный.
Для восстановления трудоспособности: благоприятный.
7. Стрептококки, стафилококки.
8. Тип строения: рецессуальный, инфундибулярный, ретробуллярный
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №20
1. Сфеноидит.
2. Дифференциальный диагноз:
Проводится с синуситами других локализаций (в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом (в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом (данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)
3. РКТ придаточных пазух носа.
4. Хирургическое: Сфеноидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция проводится с помощью специальной аппаратуры – эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.
Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.
Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки.
Симптоматическая терапия.
5. Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный.
Для жизни: благоприятный.
Для восстановления трудоспособности: благоприятный.
6. Стрептококк, стафилококк.
7. Пресилярный, постсилярный, силярный
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №21
1. Риногенный гнойный менингит.
2. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто риногенный менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, которому свойственны:
медленное начало;
нормальная или субфебрильная температура;
парез глазодвигательного нерва (птоз, анизокория), отсутствие реакции на свет;
положительная реакция Манту;
соответствующие изменения спинномозговой жидкости: хлопья, легкая ксантохромия, резкий лимфоцитоз, большое содержание белка, образование сеточки фибрина через 5-6 ч, давление жидкости повышено, содержание глюкозы и хлоридов понижено.
3. Рентгенография околоносовых пазух, Исследование спинномозговой жидкости.
4. Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.
Способ введения антибиотиков в зависимости от тяжести состояния больного может быть внутримышечный, внутривенный, интракаротидный, эндолюмбальный. Из антибиотиков чаще применяется пенициллин в дозе от 10 до 20 млн ЕД в сутки, реже сигмамицин, олеандомицин по 1,0 г в сутки и др. Введение пенициллина эндолюмбальным методом допустимо при тяжёлом состоянии больного; при этом можно использовать только его натриевую соль. Продолжительность введения антибиотиков зависит от характера течения болезни. Наряду с антибиотиками назначается нистатин, сульфаниламиды, проводится дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия.
Профилактика
Профилактика отогенных и риногенных менингитов заключается в своевременной диагностике и правильном лечении гнойных заболеваний уха, носа и его придаточных пазух.
6. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное с пещеристым синусом (sinus cavernosus), располагающимся в средней черепной ямке, поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа.
7. Кокки (стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы.
8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №22
1. Аллергический ринит.
2. План обследования пациента
1)анализ крови общий;
2) анализ мочи общий;
3) анализ крови биохимический (СРБ, AST, ALT, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, глюкоза);
4) антитела к вирусным гепатитам В и С (HbsAg + HCV антиген), кровь на ВИЧ;
5) анализ крови на сифилис;
6) для исключения аутоиммунных заболеваний - анализ крови на антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной ДНК;
7) для исключения патологии эндокринной системы необходима консультация эндокринолога с обязательной сдачей анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4 свободный), анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину;
9) для исключения очагов хронической инфекции сдают мазки из зева и носа на микрофлору и грибы, анализ кала на дисбактериоз. Женщинам – консультация гинеколога.
10) анализ кала на копрограмму;
11) анализ крови на антитела (иммуноглобулины классов G и М) к антигенам паразитов лямблиям, токсокарам, токсоплазмам, аскаридам, описторхиса, трихинелл и т.д.;
12) проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы;
3. Аллергологическое обследование. При этом предпочтение отдают сдачи анализа крови на специфические иммуноглобулины Е (IgE к определенным антигенам). Кт и Мрт головы по показаниям.
4. Лечение
Режим общий.
Стол Б.
Лоратадин – 10 мг/сутки
Кромогликат натрия (интраназальный спрей)
Ипратропиума бромид (спрей) – 3-4 раза в день в каждую ноздрю.
5 Изменение образа жизни. Максимально возможное устранение аллергена из жизни больного. Заблаговременный прием препаратов (1-2 недели) до сезонного обострения. Снижение влажности в доме и борьба с вредителями. Ограничение воздействия сигаретного и иного дыма.
6. При аллергическом рините выявляются гиперплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, гипертрофированные железы.
7. Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и, вступая в местный контакт, сенсибилизируют организм. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку возикает IgE-зависимая аллергическая реакция. Для аллергического ринита характерна воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости носа различными клетками
8. Специализированной.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №23
1. Хронический полипозный риносинуит
2. Дифференциальный диагноз: ринит, синуит
Ринит
Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Больные жалуются на затруднение носового дыхания и обильное слизеотделение. Обусловливаются эти симптомы закупоркой полости носа набухшей или гиперплазированной слизистой оболочкой и чрезмерной продукцией тканевой жидкости, секрета слизистых желез и бокаловидных клеток. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и даже аносмия (anosmia mechanica). При гиперпластических катарах вследствие сдавления лимфатических щелей соединительной тканью нарушается обмен лимфы в полости черепа и полости носа. В результате наступает задержка лимфооттока из полости черепа, часто сопровождающаяся головными болями. Этот симптом в свою очередь вызывает расстройство сна, понижение трудоспособности и развитие чрезмерной утомляемости.
Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов.
Синусит
Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой.
Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям.
При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение.
3. Дополнительные исследования:
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg
5. кровь на группу крови и Rh-фактор
6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы
7. консультация терапевта (перед операцией)
8.Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморов