Период грудного возраста − с 29-го дня жизни ребенка после рождения до конца первого года жизни. Этот период характеризуется интенсивным нарастанием массы тела ребенка и роста, интенсивным физическим, нервно-психическим, интеллектуальным развитием. Само название говорит о близком контакте ребенка с матерью в этом периоде. В период грудного возраста закладывается фундамент здоровья человека. У грудного ребенка имеется врожденная потребность в активном познании окружающего его мира.
Особенности роста и развития. Интенсивное нарастание массы тела. К 4,5 мес происходит удвоение массы тела при рождении, к концу года масса тела составляет 10-10,5 кг. Отмечаются значительные темпы роста: длина тела увеличивается на 50% длины при рождении и к году достигает 75-77см. Окружность головы к году составляет 46-47 см, окружность груди − 48 см. Происходит быстрое развитие моторики и двигательных умений ребенка. Наблюдается три «пика» двигательной активности. Первый − в возрасте 3-4 мес − связан с существенными морфофункциональными изменениями проекционной зрительной зоны; для него характерны комплекс оживления, радости ври первом общении со взрослыми. Второй − в возрасте 7-8 мес − активация ползания, формирование бинокулярного зрения и овладение пространством. Третий пик − 11-12 мес − начало ходьбы. Определяют указанные типы двигательной активности сенсорно-моторные связи, а детерминируют процессы роста и развития скелетная мускулатура ребенка и его двигательная активность.
Особенности ЦНС. К году происходит увеличение массы мозга в 2-2,5 раза. Отмечается интенсивная дифференцировка нервных клеток мозга в первые 5-6 мес жизни ребенка. Большое значение в развитии имеет ориентировочный рефлекс, отражающий врожденную потребность ребенка в движении и деятельности органов чувств. Нервные связи между ребенком и окружающими людьми устанавливаются посредством мимики, жеста, голосовых интонаций. Развитие тонких движений пальцев рук способствует развитию мозга и речи. Имеет большое значение возникновение связи между словами и ответными двигательными реакциями ребенка, затем связывание малышом зрительного и слухового восприятия объектов со словами, названиями предметов при их показе, связи с отдельными действиями («дай», «покажи») − это оптимальный ход развития, необходимый как основа для последующих периодов детства. Потребность контакта со взрослыми определяет психическое развитие ребенка.
Особенности ЭЭГ: в 2-3 мес отмечается устойчивый ритм, в 4-6 мес изменения однонаправленны, а в 8-10 мес наблюдается прогрессивная индивидуализация.
Особенности эндокринной системы. В грудном периоде у детей отмечается усиление функции гипофиза и щитовидной железы. Уровень тироксина и трийодтиронина выше, чем у взрослых людей. Они стимулируют метаболизм, рост и развитие ребенка, обеспечивают нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, но вместе с тем гипофизарно-тиреоидная система наиболее ранима и чувствительна к неблагоприятным воздействиям, особенно к факторам внешней среды, экологическим. Клинически это характеризуется снижением темпов нарастания массы тела, развитием анемии и учащением ОРВИ. В грудном периоде наблюдается усиление функции надпочечников и биологической активности кортикостероидов. Происходит частичная инволюция фетальной зоны коры надпочечников.
Особенности иммунитета. По сравнению с периодом новорожденности происходит некоторое снижение количества Т- и В-лимфоцитов, снижение материнского IgС, начиная с 2-3 мес. В 4-6 мес наблюдается первый критический период иммунитета, который характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета, полученного от матери, и отмечается самый низкий уровень специфических антител − физиологическая гипоиммуноглобулинемия. Синтез собственного IgС начинается ребенком с 2-3 мес жизни, постоянный уровень его устанавливается после 8 мес-1 года.
Уровень IgМ к концу года жизни достигает 50% уровня взрослого. Нарастание секреторного IgА происходит медленно. Содержание IgЕ у здорового ребенка на протяжении года незначительное, при проявлениях атопического дерматита значительно возрастает. Для грудного периода характерен синтез IgМ, не оставляющих иммунологической памяти. В связи с указанным наблюдается высокая чувствительность к респираторно-синцитиальным вирусам, вирусам парагриппа и аденовирусам; атипично протекает корь, коклюш, не оставляя иммунитета.
Неспецифические факторы резистентности. У детей грудного возраста наблюдается высокое содержание лизоцима и пропердина, быстро нарастает уровень комплемента сыворотки крови и с первого месяца жизни содержание его не отличается от уровня взрослого. С 2-6 мес формируется завершающая фаза фагоцитоза к патогенным микроорганизмам, за исключением пневмококка, стафилококка, клебсиеллы, гемофильной палочки.
Физическое развитие грудного ребенка и развитие речи происходит настолько быстро, что оценивается по четвертям года.
Развитие ребенка 1-3 мес. Прибавка массы тела к концу 1 -го месяца 500-600 г, на втором месяце жизни − 800 г; на третьем месяце − 700-800 г. Рост увеличивается каждый месяц на 3 см и окружность головы − на 3 см, окружность груди на 2,5-3 см в 1 мес.
Моторные функции: в 1,5-2 мес держит головку, прогрессируют движения руки, случайно ударяет по подвешенной игрушке. Протягивает руку к предмету, но еще не хватает. Первые дифференцированные движения ручками возникают на 2-м − начале 3-го месяца жизни.
Развитие речи: появляется гуление с 1,5-2 мес.
Нервно-психическое развитие. В первой четверти года у ребенка устанавливается психический биоритм: сон-бодрствование; переходные между ними отрезки − засыпание-пробуждение, составляющие 10 мин. Если переходные промежутки превышают 30 мин, то это препятствует психическому развитию ребенка в указанный возрастной период (1-3 мес). В 1-1,5 мес у ребенка отмечается Зрительно-слуховой поиск и зрительное сосредоточение на лице взрослого − прислушивание, рассматривание широко раскрытыми глазами. Характерна реакция общего мимического оживления в ответ на обращенную речь взрослых, особенно матери. С 2 мес появляется осознанная улыбка, а с 3 мес − смех, узнавание матери; появляется выраженная потребность в общении со взрослым. С 3 мес у малыша появляется умение взглядом находить источник звука. К концу 3-го месяца наблюдается длительность зрительного сосредоточения − 7-10 мин. Очень важно формирование в 3 мес положительного мимико-соматического комплекса − в ответ на обращенную речь появляются вздохи, вскидывание ручек, перебирание ногами.
Задержка психического развития − отсутствие активного бодрствования.
Ведущие линии развития − это то, что получает наибольшее развитие на данном возрастном этапе и является прогрессивным для дальнейшего развития ребенка. В 1-3 мес − это развитие зрительных, слуховых, ориентировочных и положительных эмоциональных реакций.
Развитие ребенка в 3-6 мес. Прибавка массы тела по месяцам: 750-700-650 г. Длина тела увеличивается на 2,5-2 см, окружность головы на 1 см каждый месяц, окружность груди на 1 -1,5 см/мес.
Моторные функции. Поднимает голову в положении лежа на животе − 3 мес, лежа на спине − 4 мес. Делает мост − 4,5 мес. Высоко поднимает голову и туловище, опираясь на руки − 6 мес. Переворачивается на живот из положения лежа на спине − 5-6 мес, на спину из положения на животе − 6 мес. В 6 мес ребенок самостоятельно сидит.
В возрасте 3-6 мес у ребенка отмечается быстрое развитие движений руки: 3-4 мес он предпочитает рассматривать свои руки; на 4-м месяце ощупывает одеяло; в 4 мес схватывает предмет и удерживает в руке 20-30 сек; на 5-м месяце схватывает предмет наложением пальцев («обезьянье» хватание); в 6 мес держит по предмету в каждой руке и рассматривает их, либо тащит в рот.
Развитие речевых функций. В 5 мес − певучее гуление, самоподражание в гулении; в 5-6 мес начинает произносить первые слоги «ма», «ба». Появляется способность локализовать звук в пространстве, дифференцированная реакция на звук.
Нервно-психическое развитие. Ребенок 3-3,5 мес быстро отыскивает источник звука. В 5 мес появляется самоподражание в гулении: притормаживает движение, прислушивается. Появляется новое качественное приобретение в психомоторном развитии: зрительно-тактильно-моторная координация, познавательный треугольник глаз-рука-предмет, различает основные формы предметов. У ребенка 3-6 мес доминирующей формой деятельности является занятие игрушкой. После 5 мес появляются познавательные элементы в реакции на новизну (чем бы ни занимался − новое становится главным). Меняются реакции общения со взрослыми, проявляется радость или страх (последнее является признаком повышенной нервной возбудимости).
Ведущая линия развития − движение руки, подготовительные этапы активной речи − подражание слогам.
Задержка психического развития. Если к 5-6 мес ребенок продолжает рассматривать свои руки − это ранний симптом задержки психического развития. Отсутствие элементов самоподражания в гулении.
Развитие ребенка 6-9 мес. Прибавка массы тела по месяцам: 600 г-500 г-500 г. Длина тела увеличивается на 2 см + 2 см + 1,5 см, окружность головы за второе полугодие на 2,5 см, окружность груди − 0,5 см-1 см в месяц.
Моторные функции. В 7 мес ребенок встает на ноги, держась за опору, на 7-м месяце ползает вкруговую, в 7,5мес ползает вспять, а на 8-м месяце ходит на четвереньках. С 8 мес садится самостоятельно, придерживаясь опоры. Ребенок 8-9 мес постоянно сосредоточен на каком-либо виде деятельности, его необходимо обучать новым действиям, например, катить мяч, открывать коробки, закрывать крышки у кастрюли и т. п.
Развитие движений руки. В 8 мес. ребенок использует способ хватания «клешней», а в 9 мес. начинает хватать предметы пальцами.
Развитие речи. В этот период развивается понимание речи, ребенок внимательно прислушивается, когда слышит свое имя. С 6-7 мес появляется лепет, с 7-8 мес возникает сенсорная речь − понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. Это выражается поворотом головы, протягиванием ручек в направлении называемого предмета или лица.
Нервно-психическое развитие. В 6-7 мес проявляется знание названий отдельных предметов. Это является одним из необходимых условий становления активной речи у ребенка. В 8 мес называемый предмет отыскивает взглядом в ответ на вопрос «где?». В 7-8 мес делает «ладушки» в ответ на просьбу.
Характерно настойчивое стремление добиваться выполнения своего желания, при этом кричит, но не плачет. В голосе слышны гневные нотки, но и понимает твердые интонации матери при этом. Так можно воспитать реакцию на слово «нельзя». В 8-9 мес ребенок внимательно присматривается к предметам, усваивает название основных игрушек. В это же время интересуется своим отражением в зеркале. С 9 мес отмечается появление первых слов (при правильном воспитании ребенка). В 9 мес он следит за падающим предметом, отвечает на просьбу «дай ручку».
Ведущие линии развития. Это развитие общих движений, действий с предметами. Развитие подготовительных этапов понимания активной речи. Стремление достичь результата.
Задержка психического развития. О задержке психического развития в атом периоде может свидетельствовать бросание игрушек без интереса к ним и задержка развития речевых функций.
Развитие ребенка 9-12 мес. Прибавка массы тела по месяцам 450 г-400 г-350 г. Длина тела увеличивается в каждый месяц на 1,5см.
Моторные функции. В 10 мес ребенок стоит сам в течение нескольких секунд (без поддержки), ходит, придерживаясь руками за взрослого или барьер манежа. В 11 мес приседает с помощью взрослого; ходит, держась за опору или за одну руку взрослого. В 12 мес ребенок встает на ноги самостоятельно без помощи. В возрасте 1 года или начала 2-го года − ходит самостоятельно.
Развитие руки. В 9-10 мес захватывает предметы двумя пальцами, в 10 мес вкладывает пальцы в отверстия. С 11 мес малыш манипулирует с игрушками, а в 12 мес уже долго играет с ними.
Развитие речи. Наблюдается тесная связь между развитием тонких движений пальцев руки и формированием речи («водит» пальцем). В 9 мес наблюдается истинное ситуационное понимание обращенной к нему речи и ответ действием на словесную инструкцию; отыскивание игрушек. В 9-10 мес появляются первые осознанные слова, а к концу года − 8-10 слов. Появляется новый интерес − рассматривание книг с картинками.
К концу года возникает связь между названием предмета и самим предметом. Это и есть начальная форма понимания речи ребенком.
Нервно-психическое развитие. С 9 мес у ребенка проявляется повышенный интерес к новым предметам, выражается это мимикой удивления и настороженности, однако при этом одновременно он совершает целенаправленное действие, причем как бы предвидит его результат. В 9-10 мес отличается развитие тонких движений пальцев рук, что способствует развитию мозга и речи (показывает пальцем руки называемые предметы, узнаваемых животных, птиц на картинках и т. п.). С 10-11 мес появляется реакция на звук нового качества − связь с содержанием и значением этого звука (лай собак, тиканье часов и др.). К 10-11 мес появляется привязанность к близким людям. В11-12мес формируется понимание обобщающей функции слова (большая-маленькая собачка, черная-белая). Выражен интерес к ритмам простых песен. Появляется дифференцированная реакция на незнакомое лицо. Контакт устанавливается не сразу (сначала ребенок «изучает» незнакомое лицо). К концу года знает название многих предметов и выполняет 5-10 инструкций − сочетание слова с предметом и действием. Таким образом, по просьбе взрослого выполняет небольшие поручения.
Ведущая линия развития. Развитие общих движений, действий с предметами; понимание и развитие активной речи.
Задержка психического развития. Отсутствие дифференцированной избирательной реакции на незнакомое лицо. Реакции страха и протеста свидетельствуют о повышенной нервной возбудимости ребенка.
Важным периодом, в котором решается вопрос, будет ли ребенок самостоятельным, является вторая половина первого года его жизни. У ребенка в это время проявляется интерес ко всем людям и вещам, «разведывательная деятельность», и не надо ему мешать в ее осуществлении.
По данным психологов, в возрасте одного года ребенок имеет 37% логической способности взрослого и 16% оперативной памяти. Это уже человек со своими понятиями.
Основные особенности органов и систем
Органы дыхания. Частота дыхания 30-35 в 1 мин, к году 30. Ритм дыхания у детей первых месяцев жизни лабильный, еще не установлен. Легкие воздушны, более полнокровны, бедны эластическими и мышечными волокнами. Межуточная ткань в легких развита сильнее, обильно снабжена сосудами. Капилляры и лимфатические щели шире, чем у взрослого. В первые месяцы жизни ребенка отмечается мозаичность гистоструктуры. Легкие растут за счет увеличения альвеолярного объема, параллельно происходит дифференциация всех элементов ацинуса. Нестабильность системы газообмена приходится на возраст от 3 до 5 мес.
Система кровообращения. Просвет артерий широк, просвет вен равен просвету артерий. Окружность ствола легочной артерии больше окружности ствола восходящей аорты. Пульс равен 130 ударам в 1 мин, к концу года жизни ребенка урежается до 120 в 1 мин. Артериальное давление систолическое для детей первого года жизни рассчитывается по формуле 75+2 п, где п − число месяцев; диастолическое давление составляет 1/2 - 1/3 систолического. Мышечные волокна сердца тонкие, соединительная ткань развита недостаточно. Поперечная исчерченность мышцы сердца четко становится выраженной после 1 года жизни ребенка. Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых, с возрастом уменьшается.
Рост сердца наиболее интенсивный в первые 2 года жизни, в возрасте 12-14 лет и 17-20 лет. За период детства масса миокарда правого желудочка увеличивается в 10 раз, а левого − в 17 раз.
Органы мочевыделительной системы. Почки грудного ребенка имеют дольчатое строение и относительно тонкий корковый слой. Диаметр мочеточников широкий, мышечная ткань развита слабо, мочеточники длинные, имеют изгибы, легко возникают перегибы, что может приводить к застою мочи. Клубочковая фильтрация у детей грудного возраста составляет 1/3-1/4 почечной фильтрации взрослых, к 5-6 мес − 50-60% и только к 2-3 годам становится нормальной. Реабсорбция натрия равна 99,8%, экскреция 0,2%, в связи с чем дети грудного возраста легче приспосабливаются к сниженному поступления натрия и воды с пищей, чем к избыточному. Почки недостаточно выводят нелетучие (органические) кислоты. Количество образующихся ионов водорода в 2-3 раза выше, а секреция почками значительно ниже, в связи с чем отмечается легкость сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. К 1-му году количество мочи составляет 600 мл. Акт мочеиспускания в первые месяцы жизни ребенка осуществляется на основе врожденных безусловных спинальных рефлексов. По мере роста и развития ребенка он превращается в произвольный процесс, регулируемый подкоркой и корой головного мозга. Число мочеиспусканий у ребенка до 1 года 15-16, в 3 года − 7-8 за сутки.
Рост и развитие в грудном возрасте обеспечивается высоким уровнем обмена веществ: у ребенка в 3 раза больше потребности в кислороде. На рост (пластический обмен) затрачивается 76% энергии в первые 3 мес жизни, в 4-6 мес − 28%, 7-9 мес −13% и 10-12 мес − 6%. При этом 50% энергии покрывается за счет жиров, 39% − углеводородов.
Для ребенка грудного возраста характерна малая дисперсность тканей и богатство их водой, что обеспечивает высокий уровень процессов ассимиляции, характерно большое содержание воды относительно массы тела − 80% (для сравнения у взрослых − 60%). Суточная обмениваемость воды в грудном возрасте доставляет 50% (у взрослого − 14%).
Для органов и систем характерно запаздывание развития функций, продолжающаяся дифференцировка тканей, несовершенство защитных барьеров: кожного, кишечного, печеночного, гематоэнцефалического, гематогистиоцитарного. У грудного ребенка отмечается несовершенство биологических ритмов органов и систем, то есть последовательности физиологических процессов. Например, суточные колебания ритма температуры формируются лишь к 6-й неделе жизни, в то время как ритм пищеварения готов уже к моменту рождения. Синхронизация ритма гипофизарно-адреналовой системы наступает к концу периода новорожденности, а суточного ритма электролитов − к 4 мес жизни.
Характер патологии. Болезни органов дыхания, острые желудочно-кишечные заболевания; пищевая аллергия; рахит, дистрофия, железодефицитная анемия. В грудном возрасте проявляются наследственные заболевания. За последние годы увеличилась заболеваемость туберкулезом, сифилисом, может быть ВИЧ-инфекция.
Инфекционные возбудители: респираторные вирусы, возбудители кишечных инфекций и острых детских инфекций, бацилла туберкулеза, спирохета паллида, ВИЧ.
Режим и воспитание ребенка. Понятие «условия» для развития ребенка включает: возрастные режимы дня, вскармливание и питание, физическое воспитание, условия для психического развития, санитарно-гигиенические условия. Среди условий для нервно-психического развития большое значение имеет учет ведущего типа деятельности ребенка.
Роль взрослого − ведущая в обеспечении нормального физического, психического развития и состояния здоровья детей. Огромную роль играет система мать-дитя. Необходима материнская забота, она должна быть прочной, предупредительной и теплой, чтобы ребенок почувствовал себя уверенно в большом для него мире; однако эта забота не должна быть всепрощающей. Ласковое дружелюбие имеет такое же значение для эмоционального развития ребенка, как грудное молоко для физического.
До 1 года ребенка количество часов сна можно определить по формуле 22-1/2n где n− количество месяцев жизни. Бодрствование ребенка должно быть активным, необходимо побуждение к познанию, затем ходьбе. Движение является одним из факторов, детерминирующих процессы роста и развития. В первые месяцы жизни уделять внимание развитию движений, в положении на животе ребенок видит больше предметов. С 2,5-3 мес по несколько раз в день давать малышу упираться ногами в ровную поверхность, придерживая его подмышки; с 4-4,5 мес, так же придерживая, помогать ему «пританцовывать» на ровной поверхности. При этом опираться ребенок должен не пальцами, а всей стопой. При упорной опоре ребенка только на «цыпочки», это может быть вследствие нарушения ЦНС. С 6-7 мес ребенок может сидеть (но не сажать!), сесть должен сам. С 7-8 мес может стоять, держась за опору столько, сколько хочет сам. Специально удерживать ребенка в стоячем положении не надо. С 7-8 мес спустить ползать на пол, надеть 2 пары ползунков. Формы передвижения ребенка: ползание на животе, ползание на четвереньках, скольжение на ягодицах и вертикальная ходьба с 10 − 11 − 12 мес − первые шаги он делает по собственной инициативе или при небольшом поощрении.
Ребенок должен испробовать свои силы в познании вещей. Уже после 2 мес жизни у него выражена реакция удивления и интерес к игрушке. Необходимо обеспечить подвешивание игрушки в кроватке на уровне вытянутой руки ребенка, важна смена игрушек. С 5 мес игрушки не подвешивают, а выкладывают во время бодрствования рядом с ребенком (стимуляция для поворотов на живот). Следует учить брать игрушку, которую держат над грудью ребенка или сбоку. При положении на животе игрушки должны находиться на расстоянии протянутой руки (побуждение ползания). К тому же следует учитывать ведущую роль движений рук и общих движений в развитии понимания речи. До 6-7 мес формируется активное схватывание предмета и исследовательское манипулирование им. При этом развиваются и укрепляются межанализаторные связи. Знание названий определенных предметов − одно из необходимых условий активной речи ребенка и появления первых слов. Большое значение имеет приобретение опыта действий с предметами и их обобщений, что является генетическими корнями мышления и речи (размахивание, постукивание игрушками; открыть − закрыть крышки у коробок). Развитие тонких движений пальцев рук и кисти способствует развитию мозга и речи. И. М. Сеченов подчеркивал, что «корни и мысли у ребенка лежат в чувствовании», а великий педагог Сухомлинский говорил, что «мысль ребенка лежит на кончиках его пальцев». Развитие речевого общения является показателем нормального развития ребенка.
Грудной ребенок после 2 − 3 мес теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственных систем иммунитета происходит сравнительно медленно, и в результате этого заболеваемость детей грудного возраста оказывается довольно высокой. На фоне анатомо-физиологических особенностей органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и др.) у грудных детей часто наблюдаются бронхиолиты и пневмонии, течение которых отличается особой тяжестью. В то же время отсутствие контакта с другими детьми объясняет относительно редкую заболеваемость капельными и вирусными детскими инфекциями, несмотря на низкую их резистентность. Для предупреждения заболеваемости имеет значение индивидуальное домашнее воспитание детей этого возраста и разностороннее использование средств и методов закаливания. Сюда относятся массаж, гимнастика и водные процедуры, проводимые по специально разработанным схемам. Самым мощным средством закаливания является обучение грудного ребенка плаванию. В результате постоянного контакта грудного ребенка со взрослыми в виде словесного общения происходит его нервно-психическое развитие.
Нарушения развития, выявляемые при осмотре ребенка, являются наиболее частыми признаками возникновения заболеваний.
В грудном возрасте интенсивно проводятся профилактические вакцинации. Контроль подготовки ребенка к вакцинации и ее проведение также является ответственной задачей педиатра.