Татесова Лия Иосифовна, и/б № 863
Жалобы: на нарушение речи.
Анамнез ( данные получены со слов пациентки, ее дочери, из представленной мед. документации) Около 40 лет страдает артериальной гипертонией, адаптирована к АД130/80 мм рт ст, максимальное повышение АД до 200/100 мм рт ст, регулярно принимает гипотензивные препараты.
20.01.2010г. вечером развился второй в жизни (первый – в декабре 2009г) приступ мерцательной аритмии, после восстановления ритма пациентка заснула, а проснувшись, обнаружила у себя речевые расстройства, госпитализирована бригадой СМП в реанимационное отделение ГКБ № 50, где находилась 5 суток. В течение первых 2-3 суток нарастала выраженность речевых расстройств. При поступлении в неврологическом статусе: моторная афазия, парезов не было. КТ головного мозга от 21. 01. 2010г.г. - КТ - картина ДЭП на фоне церебрального атеросклероза, умеренной наружной атрофической гидроцефалии. Проводилась сосудистая, антикоагулянтная, ноотропная терапия, после стабилизации состояния пациентка была переведена в общее сосудистое отделение, где за время пребывания отмечались следующие осложнения: 25. 01.2010г был пароксизм мерцательной аритмии с восстановлением ритма; 30. 01. 2010г. отмечалось нарушения мочевыделения в виде задержки мочи с дальнейшем восстановлением мочевыделения; 06. 02.2010-ухудшение состояния, кашель, слабость, гипертермия до 38,5. На рентгенографии органов грудной клетки от 06. 02.2010г нижнедолевая пневмония. Проводилась антибактериальная терапия. На фоне проводимого лечения (ЭМОКСИПИН,магнезия 25%, мексидол, кортексин, трентал, пирацетам, дигоксин, цефобол, гепарин, протафан 10-12ЕД. актропид 4-6ЕД, арител, энап, тромбо-АСС, нифекард, верошпирон,бромгексин. ЛФК) самочувствие улучшилось, уменьшилась выраженность речевых расстройств. Выписана 18.02.2010г. с диагнозом: Инфаркт головного мозга по типу тромбоза в бассейне левой средней мозговой артерии от 21. 01. 10г. с умеренной динамической афазией. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст Умеренные когнитивные нарушения. Нейрогенный мочевой пузырь. ХОБЛ. Хронический бронхит. Нижнедолевая пневмония справа от 06. 02.2010г.(разрешившаяся) Ревматизм, п ф. сочетанный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия, параксизмальная форма. Пароксизм от 25. 01.2010г. с восстановлением ритма. НК2А. Гипертоническая болезнь с поражением сердца. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, декомпенсация. Хронический пиелонфрит. Диабетическая ангиопатия сетчатки. После выписки наблюдалась неврологом, терапевтом по месту жительства.
22.03.2010г. консультирована в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступила для восстановительного лечения в ЦПРиН впервые.
На момент поступления регулярно принимает: тромбо-асс 100мг, престариум 2,5 мг утро, конкор 2,5 мг утро, арифон-ретард 2,5 мг утро, микардис 40 мг в 17 час, симгал 20мг на ночь, инсулин левимир 22 ед, новорапид 20-23 ед + по 4ед 3-4 раза в день перед едой.
Анамнез жизни: образование высшее, закончила МГУ, географический факультет, до болезни работала ст. научным сотрудником в агентстве прогнозирования топливо – энергетического баланса(АПБЭ). Ветеран труда. Инвалид II группы с 1994г. Разведена 4 года назад, живет одна, имеет взрослую дочь, отношения хорошие.. Перенесенные заболевания: Артериальная гипертония, врожденная дисплазия тазобедренных суставов, гипертиреоз с 2009г. (лекарства не получает). Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Операции: ЖЖЖ. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: нет. Наследственность отягощена – мама умерла от инфаркта миокарда, у отца был сахарный диабет с 58 лет, умер от инсульта.
Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные, Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в мин. АД120\90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус: Контактна, доброжелательна, ориентирована в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Акустико - мнестическая афазия ЧМН: обоняние сохранено; зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Легкая глаженность правой носогубной складки. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Мышечная сила сохранена. Тонус мышц не изменен. Правосторонняя гиперрефлексия, с-м Бабинского, ладонно-подбородочный рефлекс отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно. Себя обслуживает.
Заключение: F.06.821. Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Хроническая ишемия головного мозга. Состояние после перенесенного ишемического инсульта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 20.01.2010г.. Акустико - мнестическая афазия, семантическая афазия, речевой дефект средней степени выраженности. Нарушения нейродинамического компонента психической деятельности.
Сопутствующие заболевания: Ревматизм, н/ф. Ревматический комбинированный МАПС. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. НК – I. Артериальная гипертензия, ст 3, риск 4. Хронический бронхит, ремиссия. ДН-0.. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсация. Хронический пиелонефрит. Диабетическая ангиопатия сетчатки.
План лечебно-диагностических мероприятий
Режим палатный. Диета № 9.
Медикаментозная терапия:
• Тромбо-асс 100мг – вечер.
• Престариум 2,5 мг утро.
• Конкор 2,5 мг утро.
• Арифон-ретард 2,5 мг утро.
• Микардис 40 мг в 17 час.
• Вазилип 20мг на ночь,
• Инсулин левимир 22 ед,
• Инсулин - новорапид 20-23 ед + по 4ед 3-4 раза в день перед едой.
• Пантогам 250мг 3 раза в день
ЛФК. Логотерапия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б.х анализ крови, липидный профиль (об.холестерин, бета-липопротеиды, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.), коагулограмма, гормоны щит железы гликированный гемоглобин, гликемический профиль, Ат/HIV 1-2,Ат/HCV, HbsAg, RPR luis, УЗИ брюшной полости, ЭЭГ, ЭКГ, ДС БЦА, консультация терапевта, эндокринолога, нейропсихолога, психиатра, зав. ЛФК, ФЗТ.
Зав.отд. Мирецкая А.В.
Леч.вр. Токарева Р.Б.