Введение
Массаж представляет собой активный лечебный метод, сущность которого сводится к нанесению дозированных механических раздражений на тело пациента различными методически проводимыми специальными приёмами, выполняемыми рукой массажиста или с помощью специальных аппаратов.
Травмы периферических нервов в соответствии с различными данными составляют 1-10% от общего числа травм. Раны конечностей сопровождаются повреждением нервных стволов в 1,5% случаев, а переломы — в 20% случаев. Зонами, при повреждении которых наиболее часто наблюдается травмирование нервов, являются верхняя треть плеча, подмышечная впадина, нижняя часть бедра и верхняя часть голени. На долю последних двух приходится до 65 % всех травм периферических нервных стволов.
Массаж является неотъемлемым компонентом комплексной терапии заболеваний и травм периферической и центральной нервной системы. Целью массажа является содействие восстановлению нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре большого мозга, снятию или уменьшению боли, улучшению питания ткани, нервной проводимости, восстановлению функциональной деятельности нервно-мышечного аппарата, предупреждению мышечных атрофии и контрактур. При локальном воздействии массаж нервов и болевых точек при первых процедурах противопоказан. Как правило, массаж назначают после стихания острой боли, при нормальной температуре тела, нормальных СОЭ и лейкоцитозе.
При лечении поражений нервной системы процедуры массажа следует обязательно сочетать со специальными упражнениями — активными и пассивными движениями, движениями с помощью, движениями на расслабление, в изометрическом режиме и др. В лечебный комплекс включают физиотерапию, бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, климатические факторы.
1.ТРАВМЫПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:
Этиология.
Различают производственные травмы периферических нервов, бытовые и травмы военного времени. Чаще поражаются нервы верхних конечностей—лучевой, локтевой и срединный, реже нервы нижних конечностей — седалищный и малоберцовый, что обусловлено анатомическими взаимоотношениями с окружающими их тканями. Различают закрытые и открытые повреждения.
1) Закрытые повреждения периферического звена нервной системы верхних конечностей наблюдаются у новорожденных в результате родовых травм и акушерских манипуляций во время родов, когда прижимается плечевое сплетение, что клинически проявляется верхним параличом типа Эрба. Последний может наблюдаться также при переломах ключицы в связи с травмированием плечевого сплетения.
Нижний паралич типа Клюмпке—Дежерина может быть результатом повреждения плечевого сплетения головкой плечевой кости при вывихах плеча и неумелого его вправления. При этом часто травмируется подкрыльцовый нерв. Растяжение плечевого сплетения иногда наблюдается при поднятии тяжести, непроизвольном захватывании предметов руками во время падения с высоты и т. д.
Периферические параличи верхних конечностей возникают от сдавления нервов руки жгутом, во время хирургических операций, прижатия их во время крепкого сна, особенно в состоянии опьянения. Кроме того, возможно сдавление плечевого сплетения и нервов верхней конечности опухолями, гематомами, аневризмой, костными отломками и костной мозолью при переломах, рубцами после нагноительных процессов.
2) Открытые повреждения нервов, кроме огнестрельных ранений, могут быть вызваны режущими (нож, жесть, стекло и др.) и колющими (игла, шило, гвоздь и др.) предметами. Такие повреждения нервов сопровождаются одновременным повреждением кожи, мышц, сухожилий, костей, суставов, что осложняет течение их восстановительных процессов. Глубокие открытые повреждения нервных стволов вызываются производственными травмами, сопровождающимися размозжением окружающих их тканей, кровотечением, развитием гнойной инфекции в ране. Все это оказывает неблагоприятное влияние на течение регенеративных процессов в поврежденном нерве.
Функциональные изменения.
. Глубина патоморфологических изменений в травмированном нерве зависит от многих факторов, в первую очередь от силы удара, формы и вида травмирующего предмета. Экспериментально установлено, что патоморфологические изменения обнаруживаются как в травматической зоне, так и в участках, расположенных выше и ниже места нанесения травмы.
В травматической зоне происходят надрывы и разрывы нервных пучков и их оболочек, что ведет к кровоизлияниям и гибели нервных и соединительных элементов с последующим их рассасыванием. На месте погибших элементов и кровоизлияний развивается соединительная ткань, из которой затем образуются внутриствольные рубцы. Последние бывают значительных размеров, если травма осложняется инфекцией. Внутриствольные рубцы вызывают ирритацию нервных элементов, нарушают микроциркуляцию в нерве, тем самым способствуют развитию в нем внутриствольной гипертензии и отечных явлений, клинически проявляющихся болью.
Ниже места травмы (периферических отеков) обнаруживается реакция Валлеровского перерождения с распадом нервных волокон.
Выше травматической зоны — в центральном отрезке нерва, его узлах и соответствующих сегментах спинного мозга — наступают ретроградные патоморфологические изменения.
Клинические проявления.
Различают следующие формы травматических поражений периферического нерва: сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и ранение.
Сотрясение нерва является закрытой и самой легкой формой, которая сопровождается блокированием функции нерва от 2 до 3 недель. Сотрясение возникает не от прямого воздействия травмы на нерв, а от удара осколка, пули или тупого предмета по окружающим его мягким тканям. При этом оболочки нерва не страдают, но при окраске по методу Марки обнаруживается увеличение количества эльцгольцевских телец. Эта форма обратима, заканчивается полным восстановлением функции пораженного нерва.
Ушиб нерва сопровождается гибелью отдельных пучков нервных волокон, изменениями соединительнотканных оболочек, иногда внутриствольными кровоизлияниями. Хотя часть нервных волокон подвергается валлеровскому перерождению, анатомическая целостность нерва сохраняется. Характерным признаком ушиба нерва является острая боль по ходу нервного ствола, особенно в его травматической зоне. Сильная боль отмечается при ушибе срединного, седалищного и большеберцового нервов, так как они в своем составе имеют много вегетативных волокон. Нарушается электровозбудимость, появляются признаки реакции дегенерации и расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезии, гипестезии, анестезии). Иногда гиперестезия переходит в гиперпатию или болевую парестезию. Ушиб нерва вызывает в зоне его иннервации вазомоторные расстройства в виде бледности, сухости или акроцианоза и гипергидроза, так как поражаются не все нервные волокна, часть из них сохраняет рефлекторную деятельность.
Сдавление нерва сопровождается глубокими гистопатологическими изменениями нервных волокон. Оно может проявляться в виде острого или хронического процесса:
· Острое сдавление нервного ствола может вызываться неправильно наложенным жгутом или твердой повязкой, гематомой, костными или металлическими осколками. Смещение осколка, кроме сдавления, создает угрозу ранения нервного ствола.
· Хроническое сдавление нервного ствола вызывается избыточным разрастанием соединительной ткани, при котором нерв как бы впаивается в рубец. Способствует формированию соединительнотканных разрастании раневая инфекция, остеомиелит и одновременное ранение сосудов нерва.
Растяжение нерва практически встречается редко. При этом обнаруживается гибель отдельных пучков или их нервных волокон. В результате повреждения сосудов оболочек нерва возникают внутристволовые гематомы с последующей их организацией. В остром периоде возникает боль по ходу нерва и чувство парестезии в зоне его иннервации. В последующем боль может иметь каузалгический характер.
Ранение нерва может вызывать частичное или полное нарушение анатомической целостности. При частичных ранениях крупных нервных стволов, богатых симпатическими волокнами (срединный, седалищный нервы), может возникать каузалгия, которая проявляется жгучей и мучительной болью в дистальных отделах раненных конечностей. Каузалгия развивается не сразу после ранения, а в более позднем периоде, что объясняется раздражением симпатических волокон невриномой или соединительно-тканным рубцом, образовавшимся в зоне ранения нерва. Каузалгическая боль усиливается при движении конечности, ее охлаждении, поглаживании или дотрагивании к ней одежды, эмоциях и т. д. При этом не обнаруживается расстройств обычных видов чувствительности. М. И. Аствацатуров считает, что каузалгия является своеобразным видом симпаталгии, в основе которой лежит перераздражение таламуса импульсами, поступающими из периферии от невромы или рубца. Поэтому удаление последних оперативным путем часто не устраняет каузалгической боли.
При полном ранении утрачиваются все функции нерва. В периферическом отрезке нервные волокна подвергаются валлеровскому перерождению и распаду. Восстановление функции поврежденного нерва зависит от его анатомо-физиологических особенностей и глубины поражения. Двигательные нарушения проявляются признаками периферического паралича. Расстройства чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации поврежденного нерва. Вегатативно-сосудистые расстройства проявляются бледностью или цианозом, гипергидрозом либо ангидрозом кожи. К трофическим нарушениям следует отнести истончение, шелушение и изъязвление кожи. Трофические язвы, как правило, возникают в дистальных отделах конечностей, особенно в области большого пальца и пятки.
2.МАССАЖ:
Задачи.
· Улучшить кровообращение и лимфообращение в месте поражения;
· Способствовать восстановлению чувствительности;
· Предотвратить возникновения контрактур и содружественных движений;
· Способствовать восстановлению двигательной функции;
· Способствовать устранению отёков;
· Ускорить восстановление нервной проводимости;
· Нормализовать трофику тканей в области поражения;
· Способствовать устранению болевого синдрома;
· Нормализовать мышечный тонус.
Методика.
· Массаж должен сочетаться с лечебной гимнастикой и лечением положением;
· Массаж производится щадяще, по отсасывающей методике;
· Выполняется дифференцированный массаж с чётким распределением приёмов стимуляции и расслабления;
· Массажные движения выполняются от центральной части к периферической;
· Основными приёмами являются поглаживания и растирания, лёгкий приём разминания (валяние) и стабильная вибрация;
· После массажа необходимо произвести пассивные движения в суставе для профилактики контрактуры;
· После массажа пораженную конечность необходимо поместить в укладку (лечение положением), надеть лангету, зафиксировать конечность, подвязав её;
· Массаж необходимо начинать со здоровой конечности;
· На пораженной конечности массаж начинается со здоровых мышц (пораженные мышцы вялые, здоровые в тонусе).
· Движения должны быть легкими, поверхностными, плоскостными.
Техника.
(В зависимости от места поражения)
При поражении лицевого нерва: Движения должны быть легкими, поверхностными, плоскостными, не вызывающими покраснения кожи лба.
Затем производят массаж области глазниц, при этом надо смотреть вниз, закрыть глаза (на больной стороне закрыть глаз ладонной поверхностью 2-3 пальцев). Начать массаж от внутреннего угла глаза к наружному и далее к околоушной области. Далее производим массаж области носа: начинаем с крыльев носа и массажируем до околоушной области. Массаж околоротовой области: от середины рта к углу челюсти. Массаж подбородка (также начинается от середины подбородка к углу челюсти). Массаж области шеи (по передней поверхности). Затем производят движения головы вперед, назад, вправо, влево. Для лиц молодого и среднего возраста – круговые движения головой.
При поражении нервов верхней конечности: Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание от лучезапястного до ключично-акромиального сочленения. Попеременное или лёгкое двойное кольцевое растирание.
Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание. После этого приступают к избирательному массажу двуглавой мышцы плеча: щипцеобразное поглаживание и растирание. Механическая вибрация.
После этого можно сделать общее лёгкое растирание всей верхней конечности. Заканчивают процедуру общим обхватывающим непрерывистым поглаживанием.
Массаж при поражении нервов нижних конечностей:
1.Массаж здоровой конечности: для активизации кровотока и лимфооттока массируют здоровую конечность поглаживающими, растирающими, разминающими движениями, стабильной вибрацией, потряхиванием мышц, валянием и встряхиванием всей конечности.
2.Массаж пораженной конечности: в подострый или послеострый периоды массируют пораженную конечность для постепенного уменьшения болевого синдрома после каждой процедуры.
Первые 2-4 процедуры общим щадящим воздействием на кожу, подкожную клетчатку и мышцы поглаживающими приемами с легким нажимом на ткани уменьшают выраженную боль. Противопоказано выполнять в этот активный массаж зоны воспаленных нервов и болевых точек. На 5-ой процедуре подключают дифференцированный (различный) массаж мышц с растягиванием тканей и вибрацией. После 5-6 процедуры массируют нервные сплетения и болевые точки. Удобное положение больного – на животе, для максимального расслабления мышц под голеностопный сустав укладывают валик.
Плоскостным поглаживанием и поясничной и крестцовой области, обхватывая нижние реберные края и ягодичные области; продольным и поперечным растиранием вышеуказанных участков опорной частью ладонной поверхности кисти. Массаж паравертебральных областей: крестца (S5-S1), поясницы (L5-L1) и нижнегрудной (D12-D10) производят: поглаживающими движениями; линейными и спиралевидными растираниями с помощью пальцев и опорной части кисти; пилением, штрихованием, пересечением; мышцы разминаются с помощью нажатия, смещения кожи подушечками пальцев и опорной части кисти; гребнеобразным разминанием. Все приемы чередуются с поглаживаниями. Ягодицы массируются легким поверхностным и более глубоким поглаживанием, гребнеобразным растиранием ладонной поверхностью кисти, гребнеобразными, продольными, поперечными разминаниями, выполняют также штрихование пересечением, нажатия, смещения. Седалищные бугры и тазобедренные суставы массируют гребнеобразными растираниями. Гребни подвздошных костей растирают с помощью пальцев и опорной части кисти.
Противопоказания.
1.Различные заболевания крови.
2. Острые воспалительные процессы в организме.
3. Высокая температура и острые лихорадочные состояния массируемого.
4. Кровотечения и предрасположенность к ним.
5. Гнойные процессы.
6. Цинга.
7. Различные кожные заболевания, заболевания ногтей, волосистой части головы инфекционного, грибкового или неясного происхождения, а также бородавки, повреждения кожного покрова, кожные высыпания, раздражения кожи, гнойничковые и острые воспалительные процессы на поверхности кожи, герпес, экзема, гирсутизм, контагиозный моллюск и т. п.
8. Наличие ссадин, трещин и других кожных повреждений.
9. Наличие трофических язв, гангрены.
10. Острое воспаление, тромбоз, варикозное расширение вен с трофическими нарушениями.
11. Тромбангиит, осложненный атеросклерозом мозговых сосудов, атеросклероз периферических сосудов.
12. Ангиит.
13. Воспаление лимфоузлов и сосудов, болезненные, увеличенные лимфоузлы, спаянные с кожей.
14. Аневризмы сердца, аорты, сосудов.
15. Обострения заболеваний вегетативной нервной системы (ганглионит, диэя-цефальный криз).
16. Кровоизлияния в кожу, аллергия с геморрагическими и прочими воспалениями.
17. Активная форма туберкулеза.
18. Кровотечения, связанные с язвенной болезнью, заболеваниями женской половой сферы и травмами.
19. Остеомиелит в хронической форме.
20. Каузалгический синдром вследствие травмы периферических нервов,
21. Злокачественные и другие опухоли любой локализации до хирургического лечения.
22. Острые венерические заболевания, сифилис I и II стадии..
23. Психические заболевания, сопровождающиеся сильным возбуждением и значительным изменением психики.
24. Рвота, тошнота, болезненные ощущения при пальпации живота.
25. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, например, инфаркт миокарда, снижение коронарного кровоснабжения, кровопотеря, отек легких.
26. Наличие Гипотонического или гипертонического криза.
27. Острая ишемия миокарда.
28. Склероз мозговых сосудов со склонностью к кровоизлияниям и тромбозам.
29. Тяжелое состояние массируемого при различных травмах и заболеваниях.
30. Острые аллергические реакции на коже.
31. Острые респираторные заболевания (ОРЗ). Массаж может проводиться через 2-5 дней после выздоровления.
32. Бронхоэктатическая болезнь в период тканевого распада.
33. III степень легочно-сердечной недостаточности.
34. Заболевания органов брюшной полости со склонностью к кровотечению.