26 февраля 1988 г. экипаж Минского летного отряда Белорусского управления гражданской авиации на самолете Ту-134А N 65675 выполнял пассажирский рейс N7867 по маршруту Минск-Куйбышев-Тюмень-Сургут. Полет по маршруту МинскКуйбышев-Тюмень проходил без особенностей. На борту самолета на участке маршруту Тюмень-Сургут находилось 6 членов экипажа, 45 пассажиров (в том числе 2 больших ребенка). Взлетная масса самолета и центровка не выходили за установленные РЛЭ пределы.
Вылет из аэропорта Тюмень 27 февраля 1988 г. в 03ч. 03мин. мск. Катастрофа произошла в 04ч. 08мин. мск. при заходе на посадку в аэропорту Сургут с МК-71 град. при прогнозируемых простых метеоусловиях и отсутствии метеорологических наблюдений за погодой на вспомогательномпункте наблюдения с курсом посадки.
Приземление самолета произошло на удалении 714 м от торца ИВПП и 113 м от ее оси на грунтовую ВПП. При приземлении из-за большой вертикальной перегрузки (4,6 ед.) самолет разрушился и загорелся. В результате катастрофы 3 члена экипажа и 17 пассажиров погибли, три члена экипажа и 28 пассажиров получили телесные повреждения.
Метеорологическая обстановка.
Прогнозом погоды по аэродрому Сургут на период с 01-10 час., составленным в 00 час 00 мин., предусматривалось: ветер 260 град. 3 м/сек,погода хорошая. Прогнозом погоды с 04 до 13 час. предусматривалось:
шторм, ветер 260 град. 3 м/сек, видимость 4000 м, дымка, облачность 4 баллов верхняя, средняя, 04-07 час. видимость 800 м, туман. Прогноз составлен в 03 час. 00 мин. Прогноз погоды 04-13: корректив шторма, ветер 260 град 3 м/сек., видимость 4000м, дымка, облачность 5 баллов разорваннослоистая высота 200 м, верхняя граница 500 м, искусственные препятствия закрыты, временами с 04 до 07 час. видимость 800м, туман. Прогноз составлен в 03 час. 02 мин.
Наблюдения фактической погоды на вспомогательном пункте наблюдения (ВПН) с МК -71 град. не производились, а осуществлялись с основного пункта наблюдения (ОПН) с МК-251 град. Фактическая погода в момент катастрофы, зафиксиро- ванная АМСГ аэропорта Сургут в 04 час. 12 мин. С ОПН МК - 251 град: тихо, ветер на кругу 310 град. 6м/сек, видимость 8000м, облачность 5 баллов разорвано-слоистая высотой 230 м, температура воздуха - 21 град., температура точки росы - 22,8 град., давление 772 мм рт.ст., шар-пилот ушел в зенит.
Фактическая погода с МК-71 град., с которым заходил самолет ТУ-134А N65675, потерпевший катастрофу, не измерялась.
Данные о аэродроме
Аэродром Сургут имеет превышение над уровнем моря +60,4м. ИВПП с МК- 71 град. /251 град./ размерами 2600х44м имела покрытие жесткого типа, средний уклон 0,0038. Запасная грунтовая ВПП размером 2000х180м расположена севернее и параллельно ИВПП на расстоянии 35м от ее обочины.
Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД
На основании анализа средств полетной информации, летных документов, исследований, экспериментов, расчетов научных организаций, показаний членов экипажа и очевидцев установлено.
26 февраля 1988 г. экипаж самолета Ту-134А N 65675 Минского летного отряда Белорусского управления гражданской авиации выполнял пассажирский рейс N 7867 по маршруту Минск-Куйбышев-Тюмень-Сургут. Предполетная подготовка экипажа и самолета к полету на участке маршрута Тюмень-Сургут в аэропорту Рощино (Тюмень) проводилась в соответствии с требованиями руководящих документов МГА и РЛЭ самолета Ту-134. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за установленные пределы. Предполетное техническое обслуживание самолета выполнено в полном объеме. Перед вылетом и в процессе полета замечаний экипажа по работе и состоянию авиатехники не было. Прогнозируемая и фактическая погода по данным АМСГ аэропортов Рощино и Сургут по маршруту полета, на аэродромах вылета, посадки с МК-251 град. и запасном соответствовали минимуму командира воздушного судна.
Взлет в аэропорту Рощино (Тюмень) был произведен в 03час. 03мин. Полет в наборе высоты и на эшелоне проходил без особенностей, но экипаж вел посторонние разговоры и курил. В 03час. 35мин. по УКВ каналу прослушав фактическую погоду аэропорта Сургут за 03час. 20мин. "тихо, на высоте круга 310 град. 6 м/сек, видимость 8, - 20 град., давление 772, курс 251 град., сухая, сцепление 0,65, по участкам 0,65 0,65, 0,65, без изменений" и оценив условия захода и посадки, экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МК-71 град., на что получил разрешение от руководителя полетов аэродрома через диспетчера подхода. Эта просьба по объяснению экипажа была вызвана экономией летного времени и авиационного топлива.
РПА, разрешив заход с МК-71 град. (по кратчайшему пути), в нарушение НПП ГА-85, НСД ГА-81 не организовал метеорологические наблюдения и включение РТС обеспечения полетов с МК-71 град., не информировал дежурных специалистов наземных служб о принятом решении, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома и его оборудования к приему самолета с МК-71 град. не получил. В результате этого радионавигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку с МК-71 град. не в полной мере отвечали требованиям руководящих документов.
В процессе предпосадочной подготовки перед снижением с эшелона командир корабля определил основную систему захода на посадку курсо-глиссадную, режим директорный и резервную - по РСП, но не проинформировал экипаж о минимумах погоды для выбранных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А. Штурман в процессе выполнения карты контрольной проверки перед снижением дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МК-71 град., не прослушав их позывных.
В 03час. 47мин. экипаж приступил к снижению. В процессе снижения штурман, убедившись в том, что радиомаячная система, а также ДПРМ и БПРМ
с МК-71 град. не работают, запросил диспетчера подхода об их включении, и получил ответ о заходе ВС на посадку по локатору. Штурман дал согласие на заход ВС по локатору. При переходе на связь с диспетчером круга второй пилот доложил "Сургут-круг, 65675, 1200, заход по курсо-глиссадной системе", но тут же КВС его поправил: "Заход по локатору", на что дис-
петчер круга ответил: "65675, Сургут-круг, заход по локатору разрешаю, эшелон перехода 1200 по давлению 772 снижайтесь 500м к четвертому".
На эшелоне перехода по данным расшифровки СОК и фактическому состоянию на кабинных высотомерах экипажем было установлено давление 772 мм рт.ст. и выполнена контрольная карта, но в нарушении требования НПП ГА-85 и "Правил фразеологии и радиообмена" доклада диспетчеру об установке давления не поступило.
В 04 часа 02 минуты 45 секунд на удалении 17 км от торца ВПП и правее линии курса 3200 метров (по информации диспетчера) экипаж перешел под управление диспетчера посадки, и по его команде выполнил четвертый разворот. После входа в глиссаду в процессе снижения, выполнив все необходимые операции, экипаж запросил, а диспетчер разрешил посадку.
Полет по установленной глиссаде снижения до удаления 4 км проходил без грубых отклонений. В 4 часа 6 минут 36 секунд диспетчер дал команду:
"675, удаление 3, левее 20, курс 74...выше 10". В это же время наблюдалось уменьшение вертикальной скорости снижения с 4,6 м/сек до 3 м/сек, которое при нахождении самолета выше глиссады, в соответствии с информацией диспетчера, дает право предполагать об отвлечении внимания командира ВС от пилотирования по приборам при переносе взгляда во внекабинное пространство, так как самолет подходил к высоте начала визуальной оценки. В нарушение Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-134, штурман на высоте начала визуальной оценки 130м не доложил экипажу "Оценка".
По заявлению членов экипажа при включении фар на высоте 110-100м, образовался световой экран, и, в связи с попаданием в условия ухудшенной видимости, они были выключены. Снижение продолжалось с выключенными фарами, однако команда командира ВС на включение и выключение фар на бортовом магнитофоне не прослушивается. В 04 часа 06 минут 48 секунд диспетчер информировал экипаж "675, удаление 2, на курсе, выше 10, выше 15". В этот момент самолет подходил к высоте принятия решения 100 м.
Штурман не информировал экипаж о достижении высоты принятия решения, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134. Командир ВС до ВПР не принял решения и не дал команду о посадке или уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134 и НПП ГА-85.
Второй пилот, не получив сообщения командира ВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил своих обязанностей по осуществлению действий для ухода самолета на второй круг, чем нарушил НПП ГА-85.
В 4 часа 7 минут 1 секунду диспетчер посадки дал экипажу команду:
"675, ближний, курс 70град., выше 15". Пролет БПРМ был выполнен на высоте 86 метров, с курсом 71 гр., правее посадочного курса 18 метров, выше глиссады 16 метров, т.е. отклонение самолета по высоте было предельным.
В процессе срабатывания сигнала "Опасная высота" РВ в 4 часа 7 минут 7 секунд командир ВС энергично отклоняет руль высоты "на кобрирование" на 3 град. и сохраняет его в таком положении в течение 3 секунд.
При этом вертикальная скорость снижения уменьшается с 5.7 до 1м/сек. Высота полета уменьшается с 60 до 43 метров.
Уменьшение вертикальной скорости до 1 м/сек на данном участке сни-
жения при отсутствии турбулентности атмосферы свидетельствует о защитной реакции со стороны экипажа при отсутствии условий, позволяющих визуально определить положение самолета относительно заданной глиссады снижения.
Изменение магнитного курса с 71 до 64,5 град. на снижении от БПРМ до пролета торца ИВПП с пересечением посадочной линии на удалении 700м позволяет предположить о несоответствии данных по видимости, выданных экипажу и реальной видимости на предпосадочном снижении, так как в противном случае КВС не допустил бы ухода в сторону от оси ИВПП на 50 м при пролете ее торца, не принимая мер для исправления бокового уклонения.
По заявлению командира ВС в этот период времени он отвлекался от пилотирования по приборам и пытался установить визуальный контакт с огнями приближения и ИВПП, но видел "под собой" только отдельно мелькающие огни, 2й пилот не осуществлял контролирующего пилотирования по приборам.
На третьей секунде работы сигнализатора опасной высоты радиовысотомера, при вертикальной скорости снижения 1 м/сек, следует информация штурмана: "полоса по курсу". Через 1 секунду после информации штурмана информация диспетчера посадки: "Полоса перед Вами". На восьмой секунде от начала работы сигнализатора радиовысотомера, командир ВС отклонением руля высоты на 7.8 град. (на 4 град. от балансировочного значения) переводит самолет на снижение с увеличением вертикальной скорости до 5.5 м/сек. К началу отклонения руля высоты на снижении (за 10 секунд до приземления) самолет находился на высоте 40 метров.
При постоянном доминирующем стремлении экипажа произвести посадку, сигналом к увеличению вертикальной скорости снижения явилась информация штурмана "Полоса по курсу" и последовавшая сразу за этим информация диспетчера посадки по данным МС-61 "Полоса перед Вами". По данным расшифровки наземного магнитофона диспетчер посадки дал информацию: "Удаление 500, полоса перед Вами". Слова: "Удаление 500.." не могли быть прослушаны экипажем вследствие их наложения на другую внутрикабинную информацию.
Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и, не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами, создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 км/час и оборотами двигателей 81% самолет находился на высоте 38 метров с боковым отклонением влево от посадочного курса 50 метров, что соответствовало непосадочному положению ВС.
Вследствии потери контроля за своими действиями, при отвлечении внимания на попытку визуального определения пространственного положения самолета и при стремлении выполнить посадку во что бы-то не стало, командир ВС не ушел на второй круг, имея для этого достаточный запас высоты согласно РЛЭ Ту-134А.
Команда диспетчера посадки за 2 сек. до приземления самолета "675 по прямой 200" не могла быть выполнена экипажем из-за дефицита времени.
В процессе снижения с ВПР до торца ИВПП второй пилот активного участия в пилотировании не принимал, и не предпринял никаких действий по исправлению непосадочного положения самолета и ухода на второй круг, как единственно правильного решения в сложившейся ситуации.
Бортмеханик при снижении ниже ВПР не докладывал высоту с 70м через 10м, с 20м через 5м и далее, доложил только значения высоты 40м, 25м, и 20м, чем нарушил требования РЛЭ самолета Ту-134 и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа, что усложнило действия КВС при пилотировании самолета на заключительном этапе перед приземлением.
В связи с нестандартным расположением стартовых диспетчерских пунктов в а/п Сургут, отсутствием возможности вести визуальное наблюдение за ВС, заходящими на посадку на протяжении всей зоны ответственности с рабочего места ВСДП диспетчеры СДП и ВСДП не имели возможности определить положение самолета относительно ИВПП, в связи с чем, в сложившейся ситуации, не было обеспечено выполнение требований НСД ГА-81 в части немедленного сообщения экипажу о непосадочном положении ВС.
Снижение самолета в сторону грунтовой ВПП проходило над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли при выключенных фарах было затруднено, о чем свидетельствует образование крена и несоразмерные движения штурвала командиром ВС в непосредственной близости от земли. За 1 секунду до удара командир ВС взял штурвал на себя и уменьшил крен с 7.2 град. до 6 град. За 0,5 секунды до посадки РУДы обоих двигателей были переведены на угол 31 град, но их обороты не увеличились из-за запаздывания по приемистости. Решение об уходе на второй круг КВС реализовывалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запаздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета. Самолет грубо приземлился на грунтовую ВПП с перегрузкой 4,6 единиц, разрушился и загорелся.
Перед приземлением на заснеженную грунтовую ВПП:
самолет находился в посадочной конфигурации: опоры шасси выпущены, закрылки выпущены синхронно на посадочный угол 38 град., стабилизатор установлен;
система управления самолетом была работоспособна и обеспечивала эффективное путевое, продольное и поперечное управление на всех этапах полета;
двигатели были исправлены и, в соответствии с задаваемым экипажем режимом, выдавали нужную тягу;
курсовая система КС-8 была исправна, обеспечивала экипаж и системы потребителей показаниями гиромагнитного и гироскопического курса;
анероидно-мембранные приборы выдавали экипажу данные о высоте, скорости и вертикальной скорости снижения полета, соответствующие фактическим режимам полета;
все остальные системы самолета, двигатели и АиРЭО в течении полета функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.
При столкновении самолета с ГВПП со значительной перегрузкой, превышающей расчетную, произошло разрушение и отделение от самолета правого полукрыла. Дальнейшее разрушение конструкции планера происходило в процессе движения самолета по земле.
Выводы комиссии
Экипаж по уровню профессиональной подготовки был подготовлен для выполнения данного полетного задания.
В последнем полете планер, двигатели и их системы, АиРЭО были работоспособны и обеспечивали безопасное завершение полета.
В процессе выполнения полета при заходе на посадку в аэропорту Сургут командиром ВС были нарушены требования НПП ГА-85, выразившиеся в безрассудном продолжении снижения после пролета высоты принятия решения при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами и огнями приближения (огнями ИВПП), не выдерживание заданных диспетчером параметров полета на снижении, что привело к созданию непосадочного положения самолета, грубому его приземлению в стороне от ИВПП ночью, с выключенными фарами, с вертикальной перегрузкой, превышающей допустимые значения.
Второй пилот не выполнил требования НПП ГА-85 и "Инструкции по взаимодействию..." по выполнению ухода на второй круг с ВПР при отсутствии решения командира ВС на производство посадки или об уходе на второй круг, что позволило командиру ВС выполнять дальнейшее снижение самолета, при этом активного пилотирования по приборам не осуществлял.
Штурман на предпосадочном снижении не выполнил требования "Инструкции.." в части выдачи экипажу информации о высоте начала визуальной оценки и высоте принятия решения, что не нацелило командира ВС и второго пилота на прекращение снижения и выполнение ухода на второй круг.
Бортмеханик нарушил "Инструкции по взаимодействию..." в части выдачи непрерывной информации экипажу о высоте полета на предпосадочной прямой с высоты 70 м и до приземления, что лишило экипаж возможности объективно оценивать высоту полета перед приземлением.
Заключение комиссии
Катастрофа самолета Ту-134А N 65675 произошла вследствие невыполнения командиром ВС и вторым пилотом требований НПП ГА-85 по уходу на второй круг с высоты принятия решения до минимально допустимой согласно РЛЭ при попадании в условия ухудшенной видимости и отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения, невыдерживания заданных параметров снижения, что привело к созданию непосадочного положения самолета при заходе на посадку ночью, с выключенными фарами, в результате чего самолет грубо приземлился левее посадочной полосы с перегрузкой, превышающей допустимую, разрушился и загорелся.
Анализ метеорологических условий показал, что 27.02.88 полет по маршруту Тюмень-Сургут ВС у-134 N 65675 проходил по северо-восточной периферии антициклона. На подходе к аэродрому Сургут при снижении отмечались простые метеоусловия. По УКВ - каналу метеовещания аэропорта Сургут начитывалась следующая метеоинформация: 3 часа 20 минут - ветер у земли тихо, круг прогноз 310 град. 6 м/сек., видимость 8000, ясно – 19 град., 772 мм. курс посадки 251, сухая, сцепление 0,65, без изменений.
Очередной прогноз по аэропорту Сургут с 04-13 час составлялся в 3 часа 2 мин., в котором период с 4 до 7 час. временами ожидался туман с видимостью 800м.
При подходе к аэродрому, по просьбе КВС Ту-134 N 65675, руководителям полетов было принято решение об изменении рабочего старта, при этом в нарушении НСД ГА-81, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." метеонаблюдения с этим стартом организованы не были.
Аэропорт Сургут находится вблизи (4-5 км от ВПП с МК-251 гр.) теплого открытого водоема площадью 2 кв.км в районе ГРЭС с большим выбросом дыма, что вызывает быстроменяющиеся местные микроклиматические процессы.
27.02.88 была малооблачная погода со слабым ветром у земли, в приземном слое (от 0 до 600 м) отмечалась приземная радиационная инверсия, которая является задерживающим слоем для пылевых частиц, промышленных примесей, продуктов горения и др. В этом слое инверсии происходило накапливание вышеуказанных аэрозолей, что могло вызвать помутнение атмосферы и ухудшение горизонтальной (полетной) видимости.