Задача настоящей работы заключалась в выяснении частоты и особенностей клинической картины психозов у детей с умственной отсталостью, а также в изучении связи проявлений психоза с возрастом, полом и степенью психического недоразвития.
Одним из первых психоз при психическом недоразвитии описал Эскироль. На возможность осложнения врожденного слабоумия меланхолией, спутанностью, манией и бредом указывал В. П. Сербский. Обзоры и собственные материалы по этому вопросу опубликованы в работах преимущественно зарубежных исследователей. С. Сарасон (1959) подчеркивал, что при всех степенях психического недоразвития симптоматология психозов не отличается существенно от таковой же при психозах у преморбидно полноценных личностей. Р. Нейштадт (1928), напротив, отрицал возможность сочетания врожденного слабоумия с каким-либо известным психотическим расстройством и предложил выделять олигофренные психозы в особую группу. Р. Гэссел (1949) утверждал, что клиническая картина психозов у умственно неполноценных представляет собой «усиленную модификацию обычного поведения умственно отсталых». Такая полярность взглядов отчасти отражает трудности выявления и диагностической оценки психозов у лиц с умственной отсталостью в связи с особенностями их поведения.
Большинство исследователей, однако, считают, что частота психотических состояний у больных с умственной недостаточностью выше, чем среди общего населения (Медов В., 1925; Тредгодд А., 1937; Пен-роузЛ., 1954; ШьегренТ., 1949). Многие авторы указывают на относительно большой их удельный вес среди психозов вообще (Бергман М., 1951; Дункан А. с сотр., 1936). Другие, однако (Сарасон С., 1959; Ачко-ва М., 1967), эти данные подвергают сомнению.
У больных с психическим недоразвитием описаны разные психозы: шизофрения (Бергман М., 1951; ПоллокХ., 1944; Сарасон С., 1959; Ангус Л., 1948), шизофреноподобные картины органического генеза (Бенда К., 1952; Бендер Л., 1959; Де Рейтер Т., 1961; Меноласцино Ф., 1966; Погосян А.М., 1967; Раттер М., 1968), значительно реже упоминается маниакально-депрессивный психоз (Нейштадт Р., 1928; Пен-роуз Л., 1954; Шьегрен Т., 1949; Дункан А. с сотр., 1936; Брендел С., 1954; Крафт А., 1959; Гиляровский В. А., 1938; Матусова С. И., Исаев Д. Н., 1966; Шнейдер К., 1949). Имеются указания о легком возникновении у умственно отсталых реактивных психозов (Поллок X., 1944; Сухарева Г. Е., 1963; Гуревич М. О., 1932).
Издавна делаются попытки выделения психозов, свойственных только лицам с умственной отсталостью (Медов В., 1925; Нейштадт Р., 1928; Сухарева Г. Е., 1963; МакДжилврей Р., 1957; Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1968; Сосюкало О. Д., 1964). Ранее характерными клиническими синдромами для таких больных многие авторы считали катато-нический, ипохондрический, аффективный и паранойяльный (Тред-голд А., 1937; Пек В., 1967; Филипс К., 1967; Пащенко Н. Ф., 1959). В настоящее же время описываются почти все известные симптомо-комплексы. Ряд исследователей отмечают значение особенностей конституции, наследственной предрасположенности, диспластичности, степени интеллектуального дефекта, психогений.
Мы проанализировали контингент больных с психозами, поступивших в детскую психиатрическую больницу за 10 лет. Оказалось, что за указанный срок поступило 468 преморбидно психически полноценных детей (составивших по отношению к обслуживаемой больницей популяции детей примерно 0,068%) и 87 детей с умственной отсталостью (1,24% от популяции детей с психическим недоразвитием). Сопоставление этих цифр указывает, что риск заболеть психозом у последних в 20 раз выше, чем у психически полноценных. Среди 87 детей с умственной отсталостью у 31% поступивших были реактивные состояния, у 24% — «олигофренные» психозы, у 3,5% — органические психозы и у 6% — токсико-инфекционные; среднее по частоте место занимали шизофрения (12,5%), маниакально-депрессивный (11,5%) и психогенный психоз (11,5%). У преморбидно полноценных детей шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, по нашим данным, в структуре заболеваемости занимают такое же место, как и у детей с умственной отсталостью, хотя и отмечается их несколько больший удельный вес (шизофрения наблюдается у 18,5% таких детей, маниакально-депрессивный психоз — у 16%). Довольно часто в группе полноценных детей встречались реактивные состояния (18%), но наименьший процент составляли реактивные психозы (7,5%). Однако токсико-инфекционные (24%) и органические (16%) психозы у них диагностировались значительно чаще, чем в группе детей с умственной отсталостью.
Из общего числа наблюдавшихся синдромов 14,5% составляет состояние тревоги, 12% — галлюцинаторно-бредовые синдромы, 7% — депрессивные, 6,5% — кататония, 6,5% — астенические.
Анализ анамнестических данных показал, что наследственная отя-гощенность в группе лиц с умственной отсталостью имела место в 29% случаев. В возрасте старше 30 лет к моменту рождения больных было 26,5% матерей, выраженный токсикоз наблюдался в 23% случаев; затяжные роды и асфиксия — в 18%; тяжелые и истощающие заболевания ребенка на первом году жизни — в 49%; микроорганическая симптоматика у больных — в 38%; гипертензия или костные аномалии на рентгенограммах черепа — в 40%. Значительная часть этих детей была из распавшихся семей (44%), в депривационных условиях воспитывались 36% всех больных. Учитывая замечание Г. Е. Сухаревой (1995) о том, что «анатомо-физиологические особенности организма ребенка и подростка, морфологические и функциональные отличия его центральной нервной системы могут видоизменять в большей или меньшей степени и патогенетические особенности болезненного состояния», можно думать, что особенности клинических картин у психически неполноценных детей зависят от всех рассмотренных выше факторов, так как значение их для развития умственной отсталости в настоящее время считается общепризнанным.
В группе лиц с умственной отсталостью в 11 случаях была диагностирована шизофрения, что составляет 0,16% популяции умственно отсталых детей, или в 13 раз чаще, чем в популяции психически полноценных (0,012%). У умственно отсталых мальчиков она констатируется в 3 раза чаще, чем у девочек. Пфропфшизофрения чаще развивалась без провоцирующих факторов. Клиническая картина наблюдавшихся нами случаев отличалась от шизофрении, развившейся на фоне полноценного интеллекта, бедностью психопатологической симптоматики, рудиментарностью проявлений, более грубым дефектом и частотой кататонических расстройств. В тех случаях, когда начало заболевания было медленным, на фоне умеренной аффективности появлялись немотивированные фобические или аморфные ипохондрические переживания, а в дальнейшем — полиморфные стереотипии, нелепая линия поведения, склонность к пустому фантазированию. При углублении процесса контакт с больным становился невозможным, он безучастно и отчужденно относился к окружающему. В других случаях заболевание проявлялось более остро, манифестируя тревогой со слуховыми галлюцинациями, а в дальнейшем — бредовой настроенностью с постепенным развитием апатико-абулического синдрома. Однако больные в течение значительного времени оставались относительно эмоционально сохранными, без выраженных явлений аутизма. Как и М. П. Ачкова (1981), мы считаем наиболее типичным для пфропф-шизофрении непрерывно прогрессирующий тип течения (значительно реже — ремиттирующий) с началом в 12-13-летнем возрасте.
Маниакально-депрессивный психоз, наблюдавшийся нами у 10 детей с умственной отсталостью, встречается в популяции больных в 0,14% случаев, что в 12 раз чаще, чем у психически полноценных (0,011%). У умственно отсталых мальчиков этот психоз констатируется столь же часто, что и у девочек, но в 2 раза реже, чем шизофрения. Кроме того, в отличие от нее возникновение фаз маниакально-депрессивного психоза обычно связано с действием таких моментов, как психогения, соматические заболевания, появление первой менструации и т. д. Маниакальное состояние характеризуется в ряде случаев неле-по-эйфорическим фоном, включением эпизодов нарушенного сознания, чаще онейроидного типа, дурашливым и беспокойным поведением с развязностью и расторможенностью. Иногда отчетливо проявляется переоценка собственной личности, возможностей и достоинств, преимущественно физических. Во время депрессивных фаз нередко отмечались нарушения восприятия или онейроидные состояния. У некоторых больных появлялись суицидальные мысли или попытки, связанные с идеями малоценности, обреченности, самообвинения и самоуничижения. Более характерной, однако, была не витальная тоска, а тревога с настороженностью и недоверчивостью к окружающим и ипохондрические переживания. Следует отметить, что чем более осложнена клиническая картина, тем менее благоприятен прогноз в связи с частыми обострениями состояний. Наиболее характерно возникновение маниакально-депрессивного психоза в 14-15 лет.
К «олигофренному» психозу мы относим состояния, симптоматика которых весьма разнообразна, однако во всех случаях имеется нарушение витальной эмоциональности и в большинстве случаев развивается астеническая спутанность с онейроидными или делириозными переживаниями. Особенностью этого психоза мы считаем своеобразие его психопатологических проявлений, наличие тесной связи между картиной данного психоза и преморбидной почвой — врожденной неполноценностью преимущественно диэнцефальных структур, представляющих собой предрасполагающий фактор в ряде форм умственной отсталости. Мы придерживаемся взгляда, высказанного С. С. Мну-хиным, о том, что, по крайней мере, часть «олигофренных» психозов по своим механизмам соответствует «периодическим психозам подростков». Это подтверждается возникновением обоих психозов в пубер-татном возрасте, множественностью и периодичностью психотических приступов, сходством клинических картин, их стереотипностью у одного и того же больного и отсутствием изменений личности. При одном и другом психозах в их патогенезе предполагается участие диэнцефальных структур. Наши наблюдения (21 случай) свидетельствуют, что у девочек «олигофренный» психоз встречался в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков. Более трети больные с «олигофренным» психозом родились от первой беременности, преждевременно, воспитывались в условиях депривации или в распавшейся семье. У них иногда определяется грубая органическая неполноценность. «Олигофренный» психоз провоцируется различными соматическими, эндокринными или эмоциональными стрессовыми факторами.
Из всех изучавшихся нами заболеваний экзогенные психозы были наиболее редкими (8 больных), однако у умственно отсталых детей они встречались в 4 раза чаще, чем у преморбидно здоровых. Эти психозы встречаются у мальчиков и девочек с равной частотой, обычно в школьном возрасте, и связаны с разнообразными вредностями (ревматическая или вирусная инфекция, физическая травма, препараты атропина). Из особенностей клинических картин экзогенных психозов можно упомянуть лишь об оглушении при интоксикационных воздействиях и об обилии кататонических явлений при органическом психозе.
Реактивные психозы (10 больных) у лиц с умственной отсталостью встречаются в 28 раз, а реактивные состояния (27 больных) — в 32 раза чаще, чем у психически полноценных. При этих заболеваниях часто отмечаются алкоголизм родителей, а также их относительно немолодой возраст к моменту рождения ребенка, выраженный токсикоз беременности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни больного. Реактивные состояния у мальчиков встречаются в 2 раза реже, чем у девочек. В этиологии реактивных психозов лишь незначительное место занимали шоковый характер переживаний, гораздо чаще причина как психозов, так и реактивных состояний была ситуационной, что, с нашей точки зрения, обусловлено плохой компенсацией и тяжестью peaгирования мозга лиц с умственной отсталостью на жизненные трудности. Причину, обусловившую психоз, выяснить из высказываний умственно отсталого удавалось не всегда. Помимо сравнительно простых клинических проявлений, мы наблюдали и весьма сложные псевдоде-ментные, депрессивно-бредовые, тревожно-ипохондрические и истери-формные картины, которые из-за нелепости умозаключений больных и психологически не всегда понятной линии поведения вначале заставляли думать о шизофреническом процессе. При реактивных состояниях, кроме астено-депремированных и астено-тревожных состояний, отмечались своеобразные реакции, заключающиеся в появлении дисфории или гиперсексуальности. Описанные заболевания в отличие от всех ранее рассмотренных мы наблюдали даже в дошкольном возрасте.
Таким образом, частота психозов у умственно отсталых, а также возможность их возникновения во много раз больше, чем в популяции психически полноценных. Клинические картины наблюдавшихся нами психозов были достаточно сложными и богатыми по симптоматике. На основании материалов одного из авторов данной статьи можно считать, что некоторые особенности психозов могут быть связаны с разными формами умственной отсталости, четко вступая в связь с полом: одни симптомокомплексы чаще бывают у мальчиков (тревожно-гал-люцинаторно-бредовые переживания), другие — у девочек (аффективная и астеническая симптоматика), третьи встречаются одинаково часто у тех и других (кататония, ипохондрия); одним психозам в большей степени подвержены мальчики (шизофрения), другим — девочки (маниакально-депрессивный психоз). Большинство психозов развивается в пубертатном возрасте. Перечисленные факторы, по-видимому, имеют не только патопластическое, но и патогенетическое значение в развитии психозов.