ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35 мм х 45 мм) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. | ||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| СОСТОЮ В БРАКЕ |
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
С ГРАЖДАНКОЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ХХХХХХХХ СЕРГЕЙ /ХХХХХХХХ SERHII
(фамилия и имя указываются буквами
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
ФАМИЛИЮ,ИМЯ И ОТЧЕСТВО НЕ МЕНЯЛ
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ХХ.03.1991 ГОДА,ПОСЕЛОК ХХХХХХ, ХХХХХХХХ РАЙОН,
ДОНЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, УКРАИНСКАЯ ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) УКРАИНА ПО ПРОЖИВАНИЮ, СОСТОЯЛ В ГРАЖДАНСТВЕ СССР, ПРЕКРАЩЕНО В СВЯЗИ С РАСПАДОМ СССР В 1991 ГОДУ
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол МУЖСКОЙ
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ№ ХХХХХХХ,ОРГАН, ВЫДАВШИЙ ПАСПОРТ1420,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
| ДАТА ВЫДАЧИХХ.ХХ.2020 ГОДА, ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО ХХ.ХХ.2030 ГОДА |
6. Национальность УКРАИНЕЦ
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ПРАВОСЛАВИЕ
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД ТАМБОВ, УЛИЦА ХХХХХХХХХ, ДОМ ХХ, КВАРТИРАХХ,
КОМНАТА ХХ, ТЕЛЕФОН: +7 ХХХХХХХХХХ, ХХХХХХХХХХХХХgmail.com
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
НЕ ИМЕЮ
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) НЕ ИМЕЮ
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение ЖЕНАТ, СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА(ПОВТОРНОЕ)
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
| Х-ХХ №ХХХХХХВЫДАНО ХХ ОКТЯБРЯ 2020 ГОДА,МЕСТО ВЫДАЧИ 96800006 УПРАВЛЕНИЕ ЗАГСАДМИНИСТРАЦИИ |
ГОРОДА ТАМБОВА ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| ЖЕНА | ХХХХХХХХ | ХХ.ХХ.1989 ГОДА, РСФСР, ГОРОД ТАМБОВ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД ТАМБОВ, УЛИЦА ХХХХХХХХХХХХХ, ДОМ ХХ,КВАРТИРА ХХ КОМНАТА ХХ | НЕ РАБОТАЕТ |
| ОТЕЦ | ХХХХХХХХ | ХХ.ХХ.1967 ГОДА, УКРАИНСКАЯ ССР, ДОНЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, АРТЕМОВСКИЙ РАЙОН, ПОСЕЛОК ЛУГАНСКОЕ | УМЕР 27.09.2019 | ||
| МАТЬ | ХХХХХХХХХ | ХХ.ХХ.1973 ГОДА, УКРАИНСКАЯ ССР, ЛЬВОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ХХХХХХХХХ РАЙОН, СЕЛО ХХХХХХ | УКРАИНА | УКРАИНА, ДОНЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, ХХХХХХХЙ РАЙОН, ПОСЕЛОК ГОРОДСКОГО ТИПА ХХХХХХ, УЛИЦА ХХХ, ДОМ ХХХ, КВАРТИРА Х | НЕ РАБОТАЕТ |
| СЫН | ХХ.ХХ.2018 ГОДА, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД МОСКВА | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД ТАМБОВ, УЛИЦА ХХХХХХХХХХХХ, ДОМ ХХ,КВАРТИРА ХХ КОМНАТА ХХ | НА ИЖДИВЕНИИ | |
| ДОЧЬ | ХХ.ХХ.2020 ГОДА, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ТАМБОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ТАМБОВ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД ТАМБОВ, УЛИЦА ХХХХХХХХХХХХХ, ДОМ ХХ,КВАРТИРА ХХ КОМНАТА ХХ | НА ИЖДИВЕНИИ |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
НЕ ИМЕЮ
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННЫЙ ПЕРЕВОД ПАСПОРТА;КОПИЯ УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО___________ ГРАЖДАНИНА; КОПИЯМИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ; КОПИЯ ПАСПОРТА ЖЕНЫ; КОПИЯ ПОВТОРНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О__ ЗАКЛЮЧЕНИИБРАКА; КОПИЯ СЕРТИФИКАТАО ВЛАДЕНИИ РУССКИМ ЯЗЫКОМ, ЗНАНИИ ИСТОРИИ РОССИИ И ОСНОВ |
| ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ;КВИТАНЦИЯ ОБ ОПЛАТЕ ГОСПОШЛИНЫ; 2 ФОТОГРАФИИ |
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:
УВМ УМВД РОССИИ ПО ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта
Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | УВМ УМВД РОССИИ ПОТАМБОВСКОЙ | |
| (наименование подразделения | ||
| ОБЛАСТИ | ||
| по вопросам миграции территориального органа МВД Россиина региональном или районном уровне) | ||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Обутверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний». | ||
| (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| « | » | г. | ||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Изначально заполнялось по образцу требований Сахарово.
Инспектором Тамбова внесены такие правки:
- П.1 «урожденный ф.и.О» - убрать.
- П.12 - был вынесен в отдельное Приложение, инспектор сказала оставить пункт на месте,любыми способами; пришлось уменьшать размер шрифта.
- детям писать «на иждивении».
- Название территориального органа МВД – не УВМ ГУ МВД…, а УВМ УМВД…...
Сертификат по языку забрали копию,оригинал вернули.
Оригинала СОР в наличии не было, была только копия. Инспектор посмотрела и вернула.
Потребовали оригинал СОР супруги.