Особенности восстановительного периода и возможные осложнения.

Информированное добровольное согласие на процедуру лазерного удаления

на основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"

Вы, как пациент имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.

Я сообщаю врачу известных мне достоверные важные факты о своем здоровье, принимаемых медицинских препаратах, проводимых медицинских процедурах, и перенесенных заболеваниях:

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры.

Я даю согласие на проведение анестезии, способом и с применением препаратов по усмотрению врача. Я проинформирован(а) об основных преимуществах и осложнениях анестезии, которые могут проявляться в виде различных аллергических реакций (анафилактического шока, отека Квинке, обморока, коллапса) и постинъекционных гематом.

Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры. В этом случае я не буду иметь претензий и совместно с врачом предприму все возможное, чтобы ликвидировать последствия таких непредвиденных реакций.

Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры - боль, жжение, резь, покалывание, онемение, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование гематом, синяков, гиперемии, аллергических реакций.

Я планирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование синяков, а также индивидуальных реакций).

Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.

Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры лазерного удаления.

Я даю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью центра. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой данных фотографий мое имя не будет упомянуто и возможность узнать меня будет затруднена за счет использования закрытия частей лица или тела.

Особенности восстановительного периода и возможные осложнения.

1. Немедленная реакция организма на введение лазерное воздействие может включать: гематомы, отек, гиперемию и болезненность в области лазерного воздействия в течение 24-72 часов.

2. Среди осложнений следует отдельно выделить те, которые связаны с невыполнением рекомендаций врача. Сюда относятся: инфицирование области лазерного воздействия при несоблюдении личной гигиены, пигментация кожи в случае избыточной инсоляции в солярии или на солнце сразу после процедуры, воспаление, спровоцированное посещением бани, сауны, проведением физиопроцедур сразу после лазерного воздействия.

3. Вариабельная эффективность процедуры. Т.к. эффективность в том числе зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, вредных привычек, от химического состава пигмента, от количества пигмента внесенного в кожу.

4. Существует возможность изменения цвета любого существующего цвета искусственного пигмента под воздействием лазерного излучения, это связно с химическим составом искусственного пигмента, его физическими свойствами, наличием смешения нескольких видов пигмента, различной поглощающей способностью лазерного излучения. Предугадать изменение цвета под воздействием лазерного излучения достоверно невозможно.

5. Некоторые цвета искусственных пигментов отражают большую часть лазерного излучения с длинной волны 1064нм и 532нм и при помощи ND-YAG лазера разрушить эти пигменты сложно или практически невозможно. Такие цвета – белый, желтый, телесный, оранжевый, голубой, зеленый, смеси пигментов содержащие белый цвет.

6. Эффективность процедуры зависит от химического состава искусственного пигмента, его физических свойств, глубины залегания, количества, давности внесения в кожу, характеристик местных тканей в месте удаления пигмента. Может потребоваться большое количество процедур разрушения искусственного пигмента и возможно не достижение полного его устранения. Отсутствие рубцов не может быть предсказано и спрогнозировано с абсолютной точностью, так как зависит от характеристик тканей в зоне удаления искусственного пигмента, характера и объема искусственного пигмента, индивидуальных особенностей реакции организма пациента на травму, генетической предрасположенности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов.

7. Я предупрежден (а) и согласен (согласна), что при наступлении различных обстоятельств таких как: нагноение раны, травматизация места удаления искусственного пигмента в период реабилитации, индивидуальная генетическая предрасположенность и иные неуказанные здесь обстоятельства, возможно не достижение ожидаемого от процедуры косметического результата в виде неизмененной кожи с отсутствием искусственного пигмента. Возможно образование гиперпигментации или гипопигментации в месте воздействия лазера, нерассасывающихся рубцов гипотрофических – имеют вид белесоватых следов расположенных ниже уровня окружающей кожи, гипертрофических рубцов - имеют вид возвышающихся над кожей рубцов красного цвета, келоидных рубцов – имеют вид больших, сильно возвышающихся над окружающей кожей красных, распространяющихся за границы самого повреждения рубцов.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в после процедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.

Я предупрежден(а), что противопоказаниями для лазерного удаления татуировки или татуажа являются:

• нарушение свертываемости крови;
• сахарный диабет I типа;
• склонность к образованию келоидных рубцов;
• простуда, повышенная температура тела;
• онкологическое заболевание;
• системные заболевания соединительной ткани;
• кожные заболевания в стадии обострения;
• острое гнойное поражение в зоне воздействия;
• применение препаратов изотретиноина менее чем за 6 месяцев до процедуры;
• применение препаратов солей золота;
• применение топических ретиноидов менее чем за 2 недели до процедуры;
• применение препаратов вызывающих фотосенсибилизацию
• герпес в активной форме;
• СПИД, гепатит;
• беременность, кормление грудью;
• психические расстройства, эпилепсия;
• повышенное артериальное давление;
• алкогольное опьянение;
• известная повышенная чувствительностью к лазерному воздействию;
• известная повышенная чувствительность к лидокаину или местным анестетикам из группы амидных препаратов, которые планируется применять при процедуре;
• не допускается проведение процедуры детям.

Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и центр не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.

Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры, такие как:

• Не рекомендуется пользоваться макияжем в течение 12 часов после проведения процедуры.

• Избегать продолжительного пребывания на солнце, воздействия ультрафиолетовых лучей.

• Не рекомендуется посещать сауну или баню в течение 3-х дней после процедуры.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

– Проинформировал меня о ходе процедуры для принятия мною обдуманного решения.

– Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.

Я ознакомлен(а) с планом проведения процедуры лазерного удаления, особенностями восстановительного периода, возможными осложнениями, полностью осознаю содержание и назначение данного документа, даю свое согласие провести процедуру лазерного удаления и обязуюсь выполнять все рекомендации врача.

Примечания: ___________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________________________

Подпись пациента: _____________________ «____»_______________ 20___г.

Ф.И.О. врача: ___________________________________________________________________________

Подпись врача: ________________________ «____»_______________ 20___г.