Содержание
Введение
1.Локомоторные дисфункции после нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы
1.1Методические принципы кинезотерапии, периоды и этапы реабилитации пациентов с последствиями нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы
1.2Кинезотерапия больных с постинсультными и посттравматическими гемипарезами в остром реабилитационном периоде
1.3Кинезотерапия больных с постинсультными и посттравматическими гемипарезами в раннем реабилитационом периоде
1.4Кинезотерапия больных с постинсультными и посттравматическими гемипарезами в позднем реабилитационном периоде
2.Эрготерапевтические рекомендации и пособия
2.1.Эрготерапевтические подходы
Список рекомендуемой литературы
Введение
К одним из наиболее инвалидизирующих и социально дезадаптирующих за- болеваниям относятся поражения головного мозга при остром нарушении мозго- вого кровообращения (инсульте) и черепномозговой травме. В неврологической практике срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока вызывает равитие ранних формы сосудистых заболеваний головного мозга, преходящих нарушенй мозгового кровообращения, геморрагический и ишемический инсульты, субарах- ноидальные кровоизлияний, вследствие разрыва аневризм внутричерепных сосу- дов и артериовенозных соустьев и др. Ежегодно инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней; смертность от цереброваскулярных заболе- ваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локали- заций и достигает в экономически развитых странах 11–12% (Bonita R. et al., 1994). Многие миллионы людей становятся инвалидами. Примерно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62–3,41, женщин — на 1,07–3,02 года. Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма во всем мире, при этом на долю черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится до 4 – 4,2% всех травм, что для России в год составляет более 600 000 тысяч случаев черепно6 7 мозговых травм. Современный уровень оказания медицинской помощи способствует выживанию пациентов с черепно-мозговыми травмами, считавшихся ранее несовме- стимыми с жизнью – пациентов длительно находившихся в коматозном состоянии, с удалением обширных участков вещества головного мозга. Это, в свою очередь, при- вело к увеличению числа пострадавших с выраженными нарушениями двигательной и нервной сферы и последующей утратой трудоспособности, требуюшей длительной реабилитации. Реабилитация больных, перенесших «катастрофу» в головном мозге, представ- ляет сложный и многокомпонентный процесс, в котором должны учитываться не только соматическое состояние пациентов, но и их социальное положение. К общим современным принципам организации нейрореабилитации относят: комплексный принцип организации помощи и комплексный подход к оценке и анализу состояния пациента. Осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, составление при выписке рекомендации по лечебным, психокоррекци- онным, социальным мероприятиям, проведение которых необходимо на последую- щих этапах. Важная роль в деятельности мультидисциплинарной бригады отводится не только терапевтам, невропатологам, психиатрам, но и специалистам по социаль- ной работе и физио- и бальнеолечению. Медсестра Врач Нейропсихолог Соц. работник Эрготерапевт Логопед Пациент и его семья Физический терапевт МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ БРИГАДА Проблему восстановления двигательной функции необходимо рассматривать в двух аспектах — нейрофизиологическом (восстановление конструкции движения) и психосоциальном (восстановление самообслуживания, приспособление к дефекту, когда восстановление не возможно). Оба аспекта очень важны для больного и тре- буют специфичных методов воздействия. Так важная роль придается изменению по- веденческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации. Современная нейрореабилитация базируется на достижениях в изучении меха- низмов организации высших корковых функций, включая организацию моторного акта, в раскрытии сущности компенсаторно-восстановительных процессо при по- вреждениях головного и спинного мозга. Возможность нейровизуализации функ- циональных связей на различных стадиях пато- и саногенеза позволяет подвергать анализу динамический процесс функциональной активации мозга, в основе которо- го лежит нейропластичность мозга. Все это создает предпосылки для создания адекватных методов лечения и реабилитаиции двигательных нарушений.
Локомоторные дисфункции после нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы
Патогенетическую основу двигательных нарушений после инсульта и ЧМТ составляет поражение нейронов основного центрального двигательнопирамидного пути головного мозга, что приводит в дальнейшем к нарушению формирования условных двигательных и антигравитационных рефлексов. В результате человек не может ходить, выполнять точные движения и т.д. Организация двигательных функций человека представляется многоуровневой системой с многоканальными связями, как прямыми, так и обратными, как вертикальными, так и горизонтальными. Выработке каждого двигательного навыка предшествует переработка афферентных импульсов, поступающих в кору и подкорковые ганглии с периферии. Для выработки двигательной программы имеют значение не только импульсы с проприоцепторов, заложенных в мышцах, синовиальных оболочках, связках, суставах, но и от других рецепторов, исходящих из окружающей среды (звук, свет, тепло, холод), а также с рецепторов кожи и слизистых оболочек (боль, чувство давления, веса, влажности и пр.). Эти импульсы информируют выше лежащие отделы ЦНС о необходимости изменения движения, его амплитуды, мышечной силы, включения других мышечных групп или изменении положения конечностей. Подкорковые образования, в частности гипоталамус в комплексе с лимбико-ретикулярной системой обеспечивают вегетативную «окраску» любого двигательного акта: изменение кровоснабжения, скорости сосудистых реакций, метаболизма, появление болевых компонентов, чувства жжения и пр. Таким образом, в регуляции двигательной активности сложно переплетаются двигательные, чувствительные, когнитивные и другие функции. Все это свидетельствует о том, что подходы к восстановлению двигательных расстройств могут опосредоваться через разные системы. Следовательно, должны быть использованы различные методы, предусматривающие общий системный эффект. Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые 6 месяцев после инсульта, оно обеспечивается "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и восстановлением деятельности синапсов. Однако в исследованиях показано, что спонтанное истинное восстановление не эффективно без дополнительной целенаправленной стимуляции процессов репарации и регенерации (Гусев Е.И, Скворцова В.И., 2001) различными методами, составляющими реабилитационное лечение. В случае повреждения утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определенными физиологическими кора головного мозга экстрапирамидная система продолговатый мозг, спинной мозг, пирамидный путь простая рефлекторная дуга { { { { 9 свойствами. Под влиянием новой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно «переучивание нейронов» (моторное переобучение) с переносом функции с пораженных нейронов на сохранные и стимуляцией репаративных процессов в поврежденных нейронах. Выздоровление представляет собой активный процесс, который совершается по определенным законам, с участием определенных механизмов и имеет стадийный характер развития. Другой механизм – компенсация, обеспечивающаяся пластичностью ткани мозга с реорганизацией функционирования нейрональных ансамблей (Анохин П.К., 2007).
В результате нарушений мозгового кровобращения, ЧМТ развиваются спастические параличи и парезы конечностей (гемипарезы), характеризующиеся:
• мышечной гипертонией
• гиперррефлексией
• патологическими содружественными движениями
• патологическими стопными рефлексами разгибательного типа
• симптомами ирритации с вовлечением корково-подкорковых связей ретикулярной формации и активизации деятельности спинальной системы. Повышение мышечного тонуса в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей с соотвествующим снижением тонуса в мышцах разгибателях руки и сгибателях ноги приводит к развитию характерной позы Вернике-Мана и сгибательной контрактуры в локтевом суставе с пронацией лучезапястного сустава, в нижней конечности - рагибательной контрактуры в коленном суставе с приведением стопы и опусканием ее наружного края.
Для оценки локомоторной функции конечностей при центральных (спастических) парезах используют следующие контрольные движения:
• поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен,
• отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен),
• сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти,
• разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
• вращение кистей в лучезапястном суставе.
• противопоставление большого пальца остальным.
• овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.) 10
• сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
• поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
• поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
• «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
• «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя.
• полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).
• качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).
• ходьба по лестнице.
В основе лечебного действия кинезотерапии лежит стимулирование первичных двигательных центров в коре головного мозга и вторичных в шейном и поясничном утолщениях, которые являются основными генераторами формирования афферентных нервных импульсов с целью формирования двигательного акта человека. В результате проводимых кинезотерапевтических пособий образуется стойкая рефлекторная дуга утерянного безусловного рефлекса и устраняется патологическая проприоцептивная афферентная импульсация с дальнейшим восстановлением кинестетического восприятия регуляции нормального мышечного тонуса. В процессе стимулирования происходит пространственно-временная модуляция электро-химических процессов цитолеммы нейро и глиоцитов, приводящая к стабилизации их мембранного потенциала и ионного состава межклеточной жидкости в ткани мозга. Этим определяется активация функции морфологически сохраненных нейронов с дальнейшей стимуляцией аксонального и дендритного роста и уменьшение поляризации мембран повреждённых клеток. Суммация эффектов приводит к активации тканевого дыхания, повышению синтеза макроэргов, нейромедиаторов и пептидных нейромодуляторов, развитию спраутинг процессов и, как следствие к активации неспецефических механизмов адаптации с развитием комплексных компенсаторноприспособительных реакций в функциональных системах организма, в первую очередь в самой ЦНС.
1.1. Методические принципы кинезотерапии, периоды и этапы реабилитации пациентов с последствиями нарушения мозгового кровообращения, черепномозговой травмы.
Основными принципами реабилитации постинсультных и постравматичесих спатических гемипарезов являются раннее начало, адекватность, этапность, длительность, комплексность, преемственность и максимальное активное участие больного. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого больного, определение возможности ее самостоятельного восстановления, определение степени, характера и давности дефекта и на основе этого выбор адекватных способов устранения данного расстройства.
При этом принципами физической реабилитации являются:
• индивидуальная направленность воздействия;
• строгая дозированность воздействия;
• обоснованность выбора форм и методов воздействия;
• целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия;
• постепенность увеличения интенсивности воздействия, основанная на эффективном контроле;
• преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах реабилитационного процесса.
Противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры больным в остром пе- риоде мозгового инсульта и черепно-мозговой травмы являются: гипертермия; ише- мические изменения на ЭКГ; недостаточность кровообращения, значительный стеноз аорты; острое системное заболевание; неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд. в мин.; атриовен- трикулярная блокада 3 степени; тромбоэмболический синдром; острый тромбофле- бит; некомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппара- та, затрудняющие занятия физическими упражнениями. Факторами риска при использовании лечебной физкультуры у больных в остром периоде мозгового инсульта и ЧМТ являются: развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением мозгового или кардиального кровотока; появление одышки; усиление психомоторного возбуждения; угнетение активности; усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов у пожилых пациентов на фоне возрастных изменений опорно-двигательного аппарата. Применение ЛФК у больных с центральными спастическими гемипарезами предусматривает следующие
I. Лечебная гимнастика
II. Трудотерапия (Эрготерапия)
III. Механотерапия
IV. Лечение с помощью ходьбы (террентерапия)
V. Специализированные методические системы
VI. ЛФК с БОС
VII. Высокотехнологичные компьютерные технологии
VIII. Другие методические приемы
I. Массаж
II. Пассивные движения
III. Роботизированная механотерапия
IX. Мануальные манипуляции
X. Лечение положением (постуральная терапия)
XI. Высокотехнологичные компьютерные технологии Виды активной и пассивной лечебной физкультуры, используемые в острый период церебрального инсульта и ЧМТ.