Система органов дыхания
Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.
Детальный осмотр:
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений – 18 в минуту.
Пальпация:
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Перкуссия:
1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.
2. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.
Нижние границы лёгкого:
| Топографическая линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная линия | Верхний край 6 ребра | - |
| Срединно-ключичная линия | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| Правое лёгкое | Левое лёгкое | |||||
| Топографическая линия | на вдохе | на выдохе | сумма | на вдохе | на выдохе | сумма |
| срединно-ключичная линия | 2см | 2см | 4см | - | - | - |
| средняя подмышечная линия | 2см | 2см | 4см | 2см | 2см | 4см |
| лопаточная линия | 2см | 3см | 5см | 3см | 2см | 5см |
Аускультация: над легкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимой пульсации сосудов, расширения вен в области грудины, сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 67 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.
Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных плечевых артерий при пальпации – стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограничен. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Левая | на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии |
Поперечник сердца равен 12.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумов нет.
Система пищеварения.
Язык нормальной величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, язв, трещин и налета нет. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Живот: не увеличен, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастрии. Стул регулярный, оформленный, без примесей.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
-сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная, неурчащая.
-слепая кишка – в виде тяжа, безболезненная, неурчащая.
- поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.
восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника – пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, урчащих.
- большая кривизна желудка – в виде валика на 2 см выше пупка, незначительно болезненная, гладкая.
При аускультации перистальтика умеренная, равномерная.
Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении по краю рёберной дуги, плотно-эластический, ровный. Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову:
| По правой срединно-ключичной линии | 9 см |
| По срединной линии | 8 см |
| По рёберной дуге | 7 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
Поджелудочная железа – не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг.Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет.
Селезенка – не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру – 7см, поперечник между 9 и 11 ребрами – 5см.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентируется в пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Сухожильные рефлексы живые, патологических нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая пальпация сохранены.
Синдромы
1. Синдром желудочной диспепсии
- тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
2.
- экстрасистолы на ЭКГ
Предварительный диагноз:
Хронический гастрит, стадия обострения.
Микрокардиопатия.
План обследования:
1. ОАК, ОАМ
2. Биохимический анализ крови
3. Копрологическое исследование
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости
6. Мониторирование ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Анализ крови от 13.03.13:
Эритроциты 5,2
Лейкоциты 5,4
Эозинофилы 3
ПЯ 1
СЯ 68
Лимфоциты 21
Гемоглобин 173 г/л
Цветной показатель 0,9
Заключение: незначительный эритроцитоз
Биохимич.анализ от 05.03.13:
АЛТ 17
АСТ 17
Холестерин 4,9 ммоль/л
Креатенин 88 ммоль/л
Амилаза 41 Е/л
Билирубин 19,74
Глюкоза 3,7 ммоль/л
Протромбиновый индекс 95%
Заключение: показатели в норме
Копрологическое исследование от 05.03.13:
В пределах нормы
Анализ мочи от 05.03.13:
Цвет соломенн.
Прозрачность мутноват.
Белок нет
Глюкоза нет
Лей 0-2 в п/з
Эпител.единичн.
Заключение: ОАМ в пределах нормы
ФГДС от 05.03.13:
Заключение: поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ФГДС от 12.03.13:
Закл.:картина застойной гастропатии
УЗИ органов брюшной полости от 05.03.13:
Заключение: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Мониторирование ЭКГ с 19.03.13-20.03.13:
Заключение: во время исследования регис-ся синусовый ритм, ЧСС ср. днем – 70 уд/мин, в ноч.время – 56 уд/мин. Очень частая (13725) единичная монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия – максимальное кол-во в час 1070, с эпизодами бигеминии, эпизоды тригеминии, 36 парных экстрасистол.
Преимущественно ночью – единичная наджелудочковая экстрасистолия. Преходящая АВ-блокада 1й степени. В ночное время – эпизод АВ-блокады 2 степ. Ишемических изменений ST-T не выявлено.
Заключительный диагноз и его обоснование:
Основной:Хронический гастрит, стадия обострения.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Сопутствующий: Миокардиопатия.
Хронический гастрит, стадия обострения - тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление», по данным ФГДС:поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит, вне обострения - УЗИ органов брюшной полости: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Миокардиопатия – по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Лечение:
Госпитализация.
Щадящая диета.
Омез 20мг 2р/д за 20-30 минут до еды.
Дюспаталин 200 мг 2р/д
Аспаркам 0.175 1 табл. 3 раза в день.
Атенолол 50 мг, 1 раз в сутк.
Креон по 1 капс.1 раз в день
Дневники наблюдения:
18.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное,хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены,ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 68.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.
20.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное,хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены,ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 70.
Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает.