Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.
Значение темы: Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию снижению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, они по-прежнему занимают первое место среди причин инвалидизации и гибели современного человека. Причиной тому является широкая распространенность различных форм патологии сердца и, прежде всего, его ишемической болезни. В развитых странах 15-20% взрослого населения страдает ИБС. Она является причиной внезапной смери у 60% пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от ИБС среди молодого населения (до 35 лет), а также в сельской местности. Учитывая вышеизложенное, необходимо сформировать четкое представление об этиологии, механизмах развития, принципах лечения и профилактики болезней системы кровообращения.
Цели обучения:
общая: обучающийся должен обладать:
- готовностью к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий и методов при решении профессиональных задач (ОПК-7)
- способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач. (ОПК-9)
знать:
- причины, патогенез, классификацию и проявления коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца;
- основные принципы патогенетической коррекции коронарной, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца;
уметь:
- проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы диагностики, лечения и профилактики коронарной и сердечной недостаточности по условиям ситуационных задач;
- интерпретировать результаты наиболее распространенных методов функциональной диагностики, применяемых для выявления патологии сердца и сосудов; оценивать результаты электрокардиографии;
- проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения и профилактики коронарной и сердечной недостаточности кровообращения.
План изучения темы:
Тестовые задания по теме (исходный уровень знаний):
1. ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) одышка, цианоз
2) тахикардия, цианоз, одышка
3) одышка, цианоз, тахикардия, отеки
4) кашель, одышка, отеки, боль в грудной клетке
2. ДЛЯ ОСТРО ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО
1) застой в малом круге кровообращения
2) застой в большом круге кровообращения
3) застой в малом и большом круге кровообращения
4) застой в системе воротной вены
3. ПРОЯВЛЕНИЕМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) стенокардия
2) головная боль
3) рвота
4) хрипы в легких
5) головокружение
4. ГДЕ РАЗВИВАЕТСЯ ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ ПРИ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) в большом круге кровообращения
2) в малом круге кровообращения
3) только в портальной системе
4) в большом и малом круге кровообращения
5.основные факторы, способствующие развитию
фибрилляции сердца при обширном остром инфаркте миокарда
1) появление эктопических очагов возбуждения
2) повышение тонуса парасимпатической нервной системы
3) снижение тонуса симпатической нервной системы
4) повышение содержания внутриклеточного калия
6. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) гипертрофией правого желудочка при заболеваниях легких
2) гипертрофией правого желудочка при митральном стенозе
3) гипертрофией левого желудочка при аортальном стенозе
4) дилятацией левого желудочка при недостаточности аортального клапана
5) дилятацией правого предсердия при недостаточности
трикуспидального клапана
7. ОСОБЕННОСТЬЮ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ЯВЛЯЕТСЯ
1) затруднение кровотока в систолу, облегчение кровотока в диастолу
2) облегчение кровотока в систолу
3) затруднение кровотока в диастолу
4) Отсутствие изменений кровотока в систолу и диастолу
8. Усиление работы сердца в ответ на растяжение миофибрилл объясняется
1) эффектом Анрепа
2) законом Франка-Старлинга
3) рефлексом Китаева
4) рефлексом Бейнбриджа
9. ПРЯМОЙ ЭКГ- ПРИЗНАК ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОСТРАЯ СТАДИЯ)
1) положительный высокий симметричный остроконечный зубец Т
2) положительный сглаженный зубец Т
3) смещение сегмента ST относительно изолинии, формирование патологического комплекса QRS
4) отрицательный глубокий симметричный зубец Т
10. КАКОЙ ВИД СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫЗЫВАЕТ РАЗВИТИЕ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ И ОТЁК ЛЁГКИХ
1) правожелудочковая
2) левожелудочковая
3) острая
4) хроническая
План проведения занятия
Хронология занятия
1. Продолжительность занятия - 180 мин.
2. Вступительное слово –5 мин.
3. Определение исходного уровня знаний – 10мин.
4. Объяснение преподавателя – 60 мин.
5. Просмотр видеофильма по теме занятия – 20 мин.
6. Практическая работа – 30 мин.
7. Определение итогового уровня знаний –50 мин
8. Заключение преподавателя – 5 мин.
Самостоятельная работа по теме:
Решение ситуационных задач.
Практическая работа: «Гемодинамический тип сердечной недостаточности на сердце лягушки».
Итоговый контроль знаний:
-; решение ситуационных задач
- ответы на вопросы по теме занятия
Ситуационные задачи
Задача № 1.
Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобу на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца. До этого времени никаких жалоб не предъявлял.
Объективно: больной высокого роста, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Границы сердца расширены влево и книзу. Сердечный толчок хорошо выражен. При аускультации на грудине выслушивается систолический шум, который распространяется по всей грудной клетке. При пальпации выявляется симптом "кошачьего мурлыканья". Второй тон на аорте ослаблен. АД 110/85 мм рт. ст. Пульс 60 мин1. Со стороны других внутренних органов существенных изменений не обнаружено.
Какая форма сердечной недостаточности имеется у больного?
Как объяснить расширение границ сердца у больного?
Какие механизмы обеспечивают гипертрофию миокарда?
Задача № 2.
Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно установлено расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки выслушиваются систолический и диастолический шумы. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин4, аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. Содержание эритроцитов в крови повышено. Объем циркулирующей крови увеличен. Ударный объем сердца
снижен.
Какие признаки недостаточности кровообращения имеются у больной? Объясните патогенез клинических проявлений недостаточности кровообращения.
Почему возникают изменения показателей центральной гемодинамики и системы крови у больной?
Задача № 3.
У тяжелоатлета И., 20 лет, при врачебном осмотре были выявлены изменения со стороны сердца. Сердечный толчок хорошо виден, сотрясает грудную клетку. Отмечается пульсация сонной артерии на шее. Границы сердца расширены влево и вниз. Первый тон на верхушке ослаблен. Обнаружено и ослабление второго тона на аорте. В пятой точке (слева у места прикрепления к грудине хряща III ребра) отчетливо выслушивается длительный, дующего характера диастолический шум. Пульс до 90 мин"1, высокий, быстрого наполнения. АД 120/50 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов изменений не обнаружено. Никаких жалоб спортсмен не предъявляет. Тяжелой атлетикой занимается 4 года. Из анамнеза известно, что в детстве болел ревматизмом.
Как объяснить увеличение размеров сердца у этого тяжелоатлета?
Какие механизмы обеспечивают это явление?
Задача № 4.
У больного М., 38 лет, страдающего острым респираторным заболеванием с температурой тела 39,4° С, к вечеру появились боли в области сердца, сердцебиение, кашель с обильным выделением мокроты, по поводу чего он был госпитализирован.
Объективно: больной среднего роста, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Больной вынужден находиться в сидячем положении. Частота пульса 108 мин" '. Минутный объем сердца- 2,6 л. Дыхание частое - 38 мин"1. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 8 2 %, в венозной - 36 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 6,0 х 1012/л, лейкоцитов - 3,2 х 109/л.
Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-1, С-54, Л-39, М-5.
Каковы механизмы развития этого состояния?
О какой патологии свидетельствуют указанные симптомы?
Задача № 4.
Учащаяся медицинского колледжа К., 16 лет, впервые присутствуя на хирургической операции, внезапно испытала чувство "дурноты", которое сопровождалось шумом в ушах, головокружением, тошнотой и привело к потере сознания. Объективно: кожные покровы очень бледные, конечности на ощупь холодные. Зрачки сужены. Роговичный рефлекс отсутствует. Тоны сердца глухие. Пульс 40 мин"1, слабого наполнения. АД 70/ 30 мм рт. ст. Дыхание редкое. Опрыскивание лицах холодной водой и вдыхание паров нашатырного спирта быстро привело больную в сознание.
Каковы механизмы развития этого состояния?
О какой патологии свидетельствуют указанные симптомы?
Задача № 5.
Больной Ж., 72 года, поступил в пульмонологическое
отделение с двухсторонней пневмонией. Заболел 5 дней назад. Объективно:
состояние больного средней тяжести. Температура тела 40,2° С. Границы
сердца расширены, тоны глухие. У верхушки выслушивается систолический
шум. АД 105/70 мм рт. ст. Пульс 105 мтг1, слабого наполнения. Над нижними долями правого и левого легких перкуторный звук тупой, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Была назначена антибактериальная терапия. Ночью больная сильно потела. Температура тела к утру упала до нормы. Состояние резко ухудшилось, появились головокружение и тошнота. Пульс стал нитевидным, АД упало. Больная потеряла сознание. Экстренная медикаментозная терапия позволила вывести больную из состояния коллапса.
Каков патогенез коллапса у больной?
Какие признаки сердечной недостаточности имеются у больного?
Какого вида сердечная недостаточность у больного?
Задача № 6.
Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди. Кожные покровы стали цианотичными. Дыхание 36 в минуту. Частота сердечных сокращений 120 мшг1. АД 85/60 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 85 %, в венозной - 30 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 х 10i2 /л, лейкоцитов -18 х № /л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5.
Каковы механизмы развития этого состояния?
О какой патологии свидетельствуют указанные симптомы?
Задача № 7.
Учащаяся медицинского колледжа К., 16 лет, впервые присутствуя на хирургической операции, внезапно испытала чувство "дурноты", которое сопровождалось шумом в ушах, головокружением, тошнотой и привело к потере сознания. Объективно: кожные покровы очень бледные, конечности на ощупь холодные. Зрачки сужены. Роговичный рефлекс отсутствует. Тоны сердца глухие. Пульс 40 мин"1, слабого наполнения. АД 70/ 30 мм рт. ст. Дыхание редкое. Опрыскивание лицах холодной водой и вдыхание паров нашатырного спирта быстро привело больную в сознание.
Каковы механизмы развития этого состояния? О какой патологии свидетельствуют указанные симптомы?
Задача № 8.
Больной Ж., 72 года, поступил в пульмонологическое
отделение с двухсторонней пневмонией. Заболел 5 дней назад. Объективно:
состояние больного средней тяжести. Температура тела 40,2° С. Границы
сердца расширены, тоны глухие. У верхушки выслушивается систолический
шум. АД 105/70 мм рт. ст. Пульс 105 мтг1, слабого наполнения. Над нижними долями правого и левого легких перкуторный звук тупой, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Была назначена антибактериальная терапия. Ночью больная сильно потела. Температура тела к утру упала до нормы. Состояние резко ухудшилось, появились головокружение и тошнота. Пульс стал нитевидным, АД упало. Больная потеряла сознание. Экстренная медикаментозная терапия позволила вывести больную из состояния коллапса.
Каков патогенез коллапса у больной?
Что привело к развитию недостаточности кровообращения?
Какого вида сердечная недостаточность у больного?
Каков патогенез клинических симптомов?
Задача № 9.
У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боли за грудиной, которые были купированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась отдышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован.
Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 мшг1. Частота сердечных сокращений -120 мин"1. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет 2,8 л, АД 110/ 70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 81 %, в венозной- 45 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 х 10й/ л, лейкоцитов -19,0 х 109 /л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5.
Имеется ли у больного коронарная недостаточность?
Укажите кардиальный механизм компенсации нарушений гемодинамики у больного?
Каким синдромом выражается острая левожелудочковая сердечная недостаточность?
Задача №10.
Больная А., 63 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, сопровождающиеся кашлем с небольшим количеством жидкой прозрачной мокроты. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Частота дыхания 26 мин"1. Частота сердечных сокращений - 95 мин"1. Минутный объем сердца - 3,2 л. Границы сердца смещены влево. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 85 %, в венозной - 35 %.
Какой вид сердечной недостаточности у больной?
Каков патогенез клинических симптомов?
Задача № 11.
Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушья, чувство тяжести в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах лекгих выслушиваются влажные хрипы. Частота дыхания 43 мин"1. Частота сердечных сокращений -142 мин'1. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево. Правая - смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины.
Вопросы: Какой патогенез симптомов и проявлений сердечной недостаточности?
Задача №12.
Пациент В. 46 лет госпитализирован в отделение интенсивной терапии больницы с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, продолжающиеся в течение 1,5 ч. Из анамнеза: накануне в течение недели интенсивно работал, мало спал, больше обычного курил, пил чай и кофе. До настоящего заболевания считал себя здоровым человеком, занимался спортом.
При осмотре: общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, акроцианоз. При аускультации — в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движении — 28 в минуту, тоны сердца приглушены, ритм синусовый 100 ударов/мин, АД 100/70 мм рт.ст. На ЭКГ: подъём сегмента ST в I, AVL, V1–V6–отведениях, формирование патологического зубца Q. В анализе крови: лейкоциты 9,2×109/л, другие показатели в пределах нормы.
1. Какая форма патологии сердца у пациента?
2. Перечислите типовые механизмы повреждения миокарда.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения повреждения миокарда?
Задача №13.
Пациент З. 40 лет, страдающий туберкулёзом, обратился с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, субфебрильную лихорадку. Эти жалобы появились и стали постепенно нарастать около 4 недель назад. При осмотре: лицо бледное и одутловатое, ортопноэ (больной сидит, наклонившись вперёд), при перкуссии расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо на 2 см, ЧСС 100, АД 90/60 мм рт.ст., при аускультации: тоны сердца глухие, в лёгких мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, частота дыхательных движений — 26 в минуту, отмечаются набухшие вены шеи, печень выступает на 3 см из-под края рёберной дуги, болезненная при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости отмечается шаровидная тень сердца.
1. Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца?
3. Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности.
Задача №14.
К больному К., 60 лет, страдающему атеросклерозом, после эмоционального стресса был вызван врач скорой помощи. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, под левую лопатку и резко усиливалась при движении. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, пульс частый, расширена левая граница сердца. Доставлен в стационар. Лабораторные данные: лейкоциты – 12×109/л, СОЭ – 8 мм/ч, повышение активности лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы на 50%. На ЭКГ – изменение сегмента ST и зубца Т.
1. Признаки какого повреждения сердца есть у больного, каков механизм развития?
2. Дайте определение инфаркта миокарда.
Задача №15.
Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушья, чувство тяжести в правом подреберье. Объективно; кожные покровы к видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Частота дыхания 43 мин-1. Частота сердечных сокращений -142 мин-1. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево. Правая - смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины.
1. Какая форма недостаточности развилась у больной?
2. Какие виды сердечной недостаточности знаете?
3. Назовите основные причины недостаточности кровообращения.
Задача №16.
У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боли за грудиной, которые были курированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не курировались нитроглицерином. Появилась отдышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован с диагнозом – инфаркт миокарда.
Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 мин-1. Частота сердечных сокращений -120 мин-1. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет 2,8 л, АД 110/70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови - 81 %, в венозной - 45%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 × 10'2 /л, лейкоцитов - 19,0×109/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5.
1. Какова возможная причина инфаркта миокарда?
2. Назовите опасные для жизни осложнения, развитие которых возможно при инфаркте миокарда.
3. Чем характеризуется состояние гибернации миокарда?
Рекомендации по выполнению НИРС:
Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:
1. Механизмы компенсации нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности.
2.Прямая реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование): этиопатогенетические факторы, лежащие в основе применения данного метода лечения патологии ССС.
3. Имплантация коронарного стента: этиопатогенетические факторы, лежащие в основе применения данного метода лечения патологии ССС.
4. Баллонная ангиопластика: этиопатогенетические факторы, лежащие в основе применения данного метода терапии патологии ССС.
а) Основная литература:
1. Патологическая физиология в вопросах и ответах: учебное пособие / О. В. Молотков [и др.]; Смоленская гос. мед. академия; под ред. проф. О. В. Молоткова.— 2-е изд., перераб. и доп.— Смоленск: Маджента, 2012.— 528с.
б) Дополнительная литература:
1. Новицкий В.В., Патофизиология. В 2 т. Том 2 [Электронный ресурс]: учебник / Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 640 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435205.html
2. Литвицкий П.Ф., Патофизиология. В 2 т. Т. 2 [Электронный ресурс]: учебник / П.Ф. Литвицкий. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 792 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438381.html