Заведующий кафедрой
к. м. н. доцент В. Т. Лекомцев
Преподаватель: к. м. н. доцент
И.А. Уваров
Куратор: студентка 408 группы
педиатрического факультета
Агафонова Е.Н.
История болезни Суворова Евгения Дмитриевича, 14 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Шизофрения, детский тип. Олигофренический дефект.
Ижевск – 2005
Общие сведения.
ФИО Суворов Евгений Дмитриевич.
Пол мужской.
Национальность: русский
Возраст 14 лет.
Семейное положение: не женат.
Образование – нет.
Место работы-инвалид детства
Домашний адрес: г.Ижевск, пер. Шихтовый 6а.
Поступил в клинику 21.02.05.
Дата начала курации 10.03.05.
Дата окончания курации 15.03.05.
Жалобы.
Во время курации жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. Ребенок неадекватен, на вопросы отвечает односложно, не разговорчив. На тошноту, головные боли, головокружения и обмороки не жалуется.
Анамнез.
АНАМНЕЗ РОДА.
О наличие в семье психических заболеваний, судорожных припадков, сифилиса, эндокринных заболеваний, онкологии в семье не наблюдалось. Отец злоупотребляют алкоголем. Покончил жизнь самоубийством- застрелился пьяный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Первый ребенок в семье. Беременность не желанная. Беременность протекала с токсикозом в первой половине беременности на фоне пиелонефрита, стационарное лечение по поводу гнойного конъюнктивита. Роды срочные, самостоятельные, без особенностей. Закричал сразу. Родился с подозрением на хроническую внутриутробную гипоксию плода. Воды зеленые. Вес при рождении 3600 г., рост 55 см. Выписаны из родильного дома на 5 сутки. Голову держит с 4 месяцев, зубы прорезались с 7 месяцев, сидит с 7 месяцев, ходить начал в 11 месяцев, первые слова стала произносить с 1 года, фразы – 2 года. Заболевания до года: ОРЗ, аффективно-респираторные судороги, короткая уздечка. После года- ОРЗ, ОРВИ, конъюнктивит. В физическом развитии от сверстников не отставал. В школе не обучался. Со сверстниками контакт не находит. Бытовые условия удовлетворительные.Вредные привычки отрицает.
Психические и ЧМТ отрицает.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Родился с подозрением на внутриутробную гипоксию, отставал в нервно-психическом с первого года жизни: голову держит с 4 месяцев, прорезывание зубов с 7 месяцев, сидит с 7 месяцев, ходить в 11 мес, первые слова в 1 год, фразы с 2 лет. Первые странности в развитии ребенка мать заметила на первом году жизни, когда ребенок не реагировал на мокрые пеленки. В 2года обнаружила в сыне странность, в то время когда пьяные мужчины подрались и лежали на полу – мальчик смотрел на них, стоял рядом и громко смеялся. До года был спокойнее, к игрушкам тянулся относительно, реакция была не очень живой. После года стал более раздражительный, агрессивным. В 2 года начал кусать игрушки, бросал их, затем заставлял искать их родителей. В 1994 году был госпитализирован впервые с диагностической целью. В 1999 году поступает повторно. Наблюдается у психиатра с 7 лет. Из анамнеза: находился дома, получал пособие как инвалид детства. Периодически был капризен, раздражителен. Наблюдался амбулаторно. В течение месяца перед повторным поступлением в детское отделение стал двигательно расторможен, импульсивен, появилось стеретипичное подергивание бровями и плечами. Постепенно на фоне терапии прекратилось психо-моторное возбуждение, исчезла злобность и агрессивность. 3-е поступление в 2000 году: Стал раздражителен, неусидчив. Дома находится один и в это время мог разбить стекло, что-то сломать. Дома лекарства дают нерегулярно, вследствие чего стал еще более агрессивен, дурачлив. На фоне лечения состояние улучшилось и через 2 месяца был выписан. 4-е поступление в 2001 году: госпитализация по инициативе матери, которая жаловалась на расторможенность, агрессивность (мог ударить окружающих, кусал себя). 5-е поступление в 2002 году: данную госпитализацию связывают с агрессивностью по отношению к себе и окружающим. Амбулаторное лечение получал периодически. 6-е поступление в 27.03.03, 7-е поступление 23.04.03, 8-е поступление 23.07.04 связывают с ухудшением состояния. Данное поступление 21.02.05.
Данные исследования больного
Соматический статус.
Рост средний, телосложение правильное, питание пониженое. Кожные покровы и слизистые бледной окраски. Татуировки отсутствуют. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Неврологичсекий статус.
Зрачки правильной формы, ровные, шириной 3 мм. Анизокории нет. Прямая зрачковая реакция на свет живая, содружественная. Наблюдается слабость конвергенции с обеих сторон. Нистагма нет. Глазные щели симметричны. Ассиметрия носогубных складок: сглаженность левой носогубной складки. Брюшные рефлексы живые. Сухожильные рефлексы средней живости. Дермографизм красный, стойкий. В позе Ромберга устойчива. Походка изменена, наблюдаются подергивания конечностей. Парезов и параличей нет. Менингеальних симптомов нет.
Е. Психический статус.
Внешний вид больного.
Больной в кабинет пришел самостоятельно. Осанка сутулая, походка изменена: появляются периодические подергивания конечностей. Сидит в естественной позе. Взгляд – смотрит внимательно в глаза собеседнику,дурачлив. Сидит не спокойно, ерзает на месте, все время просился выйти в туалет, а когда отпустили выйти не захотел. В одежде не опрятен. В беседе не активен, контакту доступен мало, на вопросы отвечает выборочно. Не заинтересован, не сосредоточен на разговоре. Содержание вопросов и беседы не понимает. На вопросы отвечает не по существу. Голос громкий. Речь заторможена, ударения адекватные. Словарный запас не достаточный. В речи эхолалия, грубо дезориентирован в месте, времени, личности. Движения вычурны, двигательно беспокоен.
Сознание и его расстройства.
Аутопсихическая и аллопсихическая ориентировки не правильные – сознание ясное, не знает свои ФИО, дату рождения, время года, число, месяц, год, где и почему находится. В контакте не адекватен. Помрачнения сознания нет.
Восприятие.
На момент курации и при поступлении расстройств восприятия не выявляет – восприятие полное, целостное, четкое, последовательное - без иллюзий, галлюцинаторных феноменов, деперсонализации, дереализации, нарушения схемы тела. Счета нет. Не обобщает животных, одежду, обувь. Правильно показал нос, уши, брови, подбородок, шею. Глаз сколько «2», ртов «1», носов «1», волос «много».
Память.
Тесты на проверку памяти провести не удалось из-за неадекватного поведения больного.
2. Запасы памяти (ретенция). Не знает таблицу умножения, счета нет. Общежитейские знания сохранены. Анамнестические данные, события жизни излагает не последовательно. Память на текущие и прошедшие события страдает.
3.Репродуктивная память (воспроизведение, экфория, энграмм) не страдает. Больная вспоминает сразу, воспоминания живые, достаточно яркие. Узнавание не страдает.
Внимание.
Субъективно внимание в детстве, до болезни, в настоящее время не изменялось. Внимание изменено. Легко отвлекается на различные раздражители.
Месяцы и дни недели в обратном порядке перечислить не может.
Интеллект.
Объем интеллектуального развития остановился на уровне возраста, когда заболевание стало прогрессировать (6-7 лет).
Суждение.
1. Понимание переносного смысла
Переносного смысла слов, метафор и поговорок объяснить не может, не понимает
2. Осмысление.
Вопросы больной не понимает, отвечает не сразу по ходу обследования, не понимает сложные вопросы. На вопрос не отвечает, а повторяет задаваемый вопрос: Время года сейчас -?
Весна? – «Весна»
Снег лежит? – «снег лежит»
Заключение: осмысление нарушено.
Эмоции. Чувства
Изменения низших эмоций – наблюдается повышение аппетита и жажды.
Настроение не ровное, подавленное настроение сменяется резким психическим возбуждением. Обнаруживается некоторое эмоциональное оскуднение, в то же время больная оживляется при разговоре о родных.
Ведущие психопатологические синдромы
1. Астенический синдром
2. Синдром аутизма
3. Гебефренический синдром
4. Кататонический синдром
5. Апатоабулический синдром
1. Астенический синдром
В наиболее чистом виде астения представлена физичесой и психической слабостью, истощаемостью психических процессов даже при незначительных нагрузках. Наряду с этим отмечается выраженная изменчивость настроения с плаксивостью и повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Часто присоединяются невротические и ипохондрические симптомы.
Имеется истощаемость внимания у нашего больного
2. С.аутизма заключается в утрате контакта с окружающими, уход во внутренний мир, отгороженность, замкнутость. Больной теряет связь с прежними знакомыми и не находит новых.
3. Гебефренический с-м проявляется как нелепая дурашливость, грубое кривляние во время разговора с кураторами, утрированные гримасы, нелепый хохот. Временами у больного вспыхивает двигательное возбуждение: бегает, кувыркается, валяется на полу, походу бьет других, часто жестоко, и тут же приходит в нормальное состояние. Демонстративно мочится в штаны.
4. Кататонический с-м сводится к кататоническому возбуждению, которое проявляется: стереотипно повторяющимся действиям (стереотипные игры) и немотивированной агрессией – бьет и крушит все вокруг. Может нанести себе повреждение (искусал все руки). Кататонический ступор проявляется обездвиженностью с полным молчанием, сознание во время ступора сохраняется.
5. Апатоабулический с-м проявляется: сначала быстро исчезает интерес ко всему что раньше интересовало. В свободное время больной ничем не занят, бесцельно лежит на кровати. К родным относится безразлично или иногда враждебно. Мать интересует его только как источник еды. Часто угрожал, что убьет мать.