ОБПОУ «Курский базовый медицинский колледж»
Сестринская карта
Стационарного больного
Выполнил (а) студент (ка):
Курс ___4_____ группа __4______
Ф.И.О. Боев Александр Максимович________
I. Титульный лист
Наименование_лечебного_учреждения_ОБПОУ_КБМК______________________________________
Дата_поступления_14__апреля_2020_года_____________________________________________
Отделение_хирургическое________________________палата________________________________
Непереносимость_лекарственных_препаратов_____нет__________________________________________
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет,прочие__нет________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О._Олег_Алексеевич_Порфирьев__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст__39______________________Дата_рождения___03_февраля__1981________________________
Постоянное_место_жительства_г._Курск__ул._Семёновская_дом_27__________________________________
______________________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи_______________________________________________________________
Кем направлен_________________________________________________________________________
Врачебный диагноз_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_отсутствуют____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
| Субъективные данные | Объективные данные | ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА _не_выявлена____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ДЫХАНИЕ Одышка: да, нет Кашель: да, нет Мокрота: да, нет Требуется ли специальное положение в постели: да, нет _____нет___________________ __________________________ Замечания сестры: _отсутствуют___________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и _слизистых_в_норме_________ ___________________________ ЧДД_18_в_минуту____ Глубина_дыхания__в_норме_______ Ритм_дыхания_в_норме______ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) __нет______________________ Запах: да, нет Пульс_60______________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_120/80_________ мм.рт.ст. | |||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: нет Аппетит- сохранен, Что предпочитает___________ ___________________________ Погрешности в диете: нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)- нет Сухость во рту: нет Способность самостоятельно питаться: да Замечания сестры: _отсутствуют___________________________________________________________________________________________________________________________ | Диета №___12______________ Рост___195______________ см Вес____100______________ кг Должный вес___95________ кг Суточное потребление жидкости ____2000________________ мл Характер_рвотных_масс-осутствуют____________ Зубные протезы- нет Нарушение жевания- нет Нарушение глотания- нет Гастростома: нет ______________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Избыточный_________________ __вес___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность_стула_однократно_____ Характер стула - оформленный Патологические примеси _отсутствуют_______________ Недержание кала- нет Мочеиспускание- с помощью катетера. Суточное_количество-1700___________ Встает ночью: нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: нет Замечания сестры: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота: да, нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер____________________ _присутствует______________ ___________________________ Цистостома- нет ___________________________ ___________________________ ___________________________ Отеки- нет ___________________________ ___________________________ ______________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: _проблемы_с_самостоятельным_мочеиспусканием_в_связи_с___переломом_4_и_5_поясничных_позвонков_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| СОН Сон- не нарушен Постельный комфорт: да ___________________________ Замечания сестры: _следить_за_сменой_поз_для___профилактики_пролежней____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью: да Днем: да | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: __проблема_не_выявлена_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд- нет Локализация_______________ ___________________________ ___________________________ _Заботитсяли_о_своей_внешности -_нет_________________ _________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться - _нарушена________________________________________________________________________ Замечания сестры: ______________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых - нормальная Цвет – обычный Тургор-_в_норме_____________ _Пролежни-нет_______________ ___________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)-_нет___________________ Слизистые оболочки- _в_норме______________________________________________ Запах изо рта- нет Белье -чистое Санитарная обработка- частичная__________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: __не__может_следить_за______личной_гигиеной_из-зи_перелома_позвоночника_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА Озноб- нет Чувство жара- нет Замечания сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Температура _тела-36,6__°С _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: ___проблема_отсутствует_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия-_нет______________ Курение-_нет______________ Алкоголь- нет Падения- нет Частые стрессовые ситуации- да Другие_____________________ Отношение_к_болезни _здравомыслящее_______ Способность самостоятельно принимать_лекарства_нет____ Потребность в информации _да________________________ Боль_нет___________________ ___________________________ Что_дает_облегчение__книги,_покой_______ Замечания сестры: ___________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности- да ______________________________________________________ Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость,_другие_нет_____________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность- нет ______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: _угроз_нету,_но_не_может__сам__обеспечивать_свою_безопасность_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно- нет Передвигается с помощью __медсестры________________ Ходит до туалета- нет Поворачивается в постели- нет | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) _________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: __не__возможность_двигаться___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| Замечания сестры: _следить__за_потребностями___пациента____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение _холост_______________________________________________ Поддержка семьи- нет Поддержка вне семьи- да ______________________________________________________ Трудности при общении _нет__________________________________________________ Замечания сестры: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание_ясное___________ Речь- нормальная Память_в_норме____________ Зрение-нормальное__________ Слух- нормальный ___________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: _не_выявлено____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг- книги________________ | ___________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: __проблем_нет________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
|
|
|
|
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ: _в_норме_,_депрессии_не_выявлено____________________________
Данные сестринского осмотра (пациент хирургического профиля)
Осмотр раны (место (область) послеоперационной раны, ее размеры, состояние повязки (фиксация, пропитывание кровью, гноем, другим отделяемым):
_боль_пациента_не__беспокоит,_повязка__на_руке_сухая,_лежит_хорошо_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр дренажей (количество и место стояния, длина и проходимость, количество отделяемого, условия аспирации, состояние повязки, ее фиксация):
_дренажей_нет_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр периферических вен на предмет возможности проведения в них инфузий.
__вены_доступны,_легко_пальпируюца____________________________________________________
Осмотр состояния катетера центральной вены (при его наличии): место стояния, состояние
кожи на месте входа катетера, чистота повязки и ее фиксация, проходимость катетера.
_катетера_центральной_вены_нет_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр мест для проведения инъекций (состояние кожи, чистота, уплотнения).
__кожа_чистая_уплотнений_нет__________________________________________________________
Определение возможности катетеризации мочевого пузыря и опорожнения кишечника - да/нет
__катетер__мочевого_пузыря_уже_стоит_______________________________________________________________________________
Нарушенные потребности:
_в_труде_и_отдыхе, в отдыхе__в_двигательной_активности. в_самостаятельных_выделениях
_в_безопасности_и_здоровье,_в_общении_в_соблюдении_личной_гигиены
Проблемы пациента:
1. _Переломы_4_и_5_поясничных_позвонков______________________________________________
2. _Рваная_рана_на_правой_кисти________________________________________________________
3. _Неможет_двигаться_________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| Сестринские вмешательства | Мотивация | Реализация | Оценка |
| Сменил ватно-марлевые круги под пятками | Профилактика пролежней | ||
| Сменил повязку на правой кисти | Для скорейшего заживления раны | ||
| Выполнял указания доктора | Для скорейшего выздоровления пациента | ||
| Профилактическая беседа с пациентом | Для улучшения эмоционального фона | ||
| Обработал спину пациента камфорным спиртом, смел крошки с кровати, поправил постельное бельё | Профилактика пролежней и раздрожений на коже | ||
| Провел частичное обтирание пациента | Для поддержания гигиены | ||
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА
| Препарат | Группа фармакологического действия | Показания | Противопоказания | Побочное действие |
1. Нарушенные потребности:
Перечислить все
1. Нормальное дыхание
2. Адекватное питание и питье
3. Физиологические отправления
4. Сон
5. Личная гигиена и смена одежды
6. Поддержание нормальной температуры тела
7. Общение
8. Труд и отдых
2. Проблемы пациента (перечислить).
Настоящие: не может двигаться, переломы поясничных позвонков, рваная рана на правой кисти
Потенциальные: атрофия мышц нижних конечностей, пролежни
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N ________ Палата N _________
Фамилия. имя, о. больного _Олег Алексеевич Порфирьев_______________________________________________
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
 36
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |