ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения «____»_____________ ______ года.
Адрес места жительства_________________________________________________
(район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
______________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации______________________________________________________
(район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)
______________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________ _________ ____________
(наименование) (серия) (номер)
_______________________________________________________________________ _______________________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ АО «АЦЛФ и СМ», г. Архангельск, ул. Холмогорская, д. 16, корп. 2________
(наименование и адрес организации)
(далее - оператор) моих персональных данных или персональных данных моего ребенка
_______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное положение, образование, профессию, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на государственную социальную помощь, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и персональных данных моих несовершеннолетних детей, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на государственную социальную помощь, данные о состоянии его (их) здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию, указанную в заявлениях и документах, предоставляемых мной оператору, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранить врачебную тайну (далее-согласие).
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор; систематизацию; накопление:, хранение; уточнение; использование; передачу кругу лиц, определенному соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях оказания медицинских услуг; обезличивание; блокирование; уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет. Настоящее согласие действует бессрочно.
Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает оказание медицинских услуг заявителю или его несовершеннолетним детям с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет с даты отзыва согласия.
Подпись заявителя ____________________ / _________________________ / Дата _________________
или законного представителя расшифровка подписи
гражданина
Приложение N 2
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"_______" ___________________________ __________ г. рождения,
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
_________________________________________________________________________________________________
проживающий по адресу: _____________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
_________________________________________________________________________________________________
в отношении __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
"_______" ____________________________ _________ г. рождения,
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
проживающего по адресу: ____________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
_________________________________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области
«Архангельский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
___________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
______________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
«______»_________________________ 20______г.
(дата оформления)