Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование_________________ _________________________________________________________________________________________________Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения «______»___________________________________________________________________________ свидетельство о рождении: серия ______№_____________ (когда и кем выдано)_____________________________ _________________________________________________________________________________________________
паспорт: серия _____№______________(когда и кем выдан) _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
место жительства________________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.________________________________________________________________________________________
1.1. Мать ______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения ____________________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Отец _________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения ____________________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно. _________________________________________________________________________________________________2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных_учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении_образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________3. Семейное окружение_____________________________________________________________________________ 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________4. Жилищно-бытовые и имущественные условия_______________________________________________________ 4.1. Жилая площадь (кв.м.), на которой проживает ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)___________________________________________________________________________ 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ______________ _______________________________________________________________________________________________ 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________________________________________ _________________________________________________________________________________________________4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию __________________________________________________________________________ (имеются/отсутствуют) 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком_________________ (имеются/отсутствуют) 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ______________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ______________________________________________________________________ (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)) 10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________________________________________________________________ 10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________________________________________________________________________________________ Подпись лица, проводившего обследование _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________