Форма оценки безопасности
Укажите каждого ребёнка в семье и даты его рождения. Укажите, какие дети являются предполагаемыми жертвами жестокого обращения/неудовлетворения основных жизненных потребностей. Укажите родителей/ опекунов и других взрослых в семье и их родство с ребенком (детьми). Укажите вид проведенной беседы с каждым членом семьи.
Дети
| Ребенок, предполагаемая жертва жестокого обращения и/или неудовлетворения основных жизненных потребностей | Имя | Дата рождения | Вид проведенной беседы (индивидуальная или по телефону) |
| | ФИО ребенка | День/ месяц/ год (убедитесь, что данные правильные) | |
| Х | Пример: Семенов Иван Олегович | 10/09/01 | Индивидуальная беседа |
| | Пример: Семенова Анна Олеговна | 12/05/ 03 | * беседа не состоялась |
Все взрослые родственники
| Имя | Родство с ребенком (детьми) | Вид проведенной беседы (индивидуальная или по телефону) |
| ФИО взрослого | ||
| Пример: Семенов Олег Николаевич | Отец | Индивидуально |
| Пример: Семенова Жанна Васильевна | Мать | Индивидуально |
Что касается тех взрослых и/или детей, с которыми беседа не была проведена в рамках оценки безопасности, опишите последующие шаги, касающиеся проведения беседы с ними.
| Пример: В данный момент Семенова Анна находиться у своей бабушки в Мозыре. Визит к Семеновым запланирован на 11/08/07, когда Анна приедет домой от бабушки. |
Ответьте на вопросы по каждому фактору безопасности, предлагая краткий комментарий в подтверждение Вашего ответа. Ответ должен основываться на той информации, которой Вы располагаете на момент заполнения Формы. Ответ «Да» означает, что существует достоверная информация, подтверждающая фактор безопасности, а ответ «Нет» говорит об отсутствии достоверной информации.
Внимание!
Все 15 факторов должны быть письменно объяснены. Ответ «Да», означает, что на момент заполнения формы существует достоверная информация, подтверждающая наличие данного фактора. Ответ «Нет», говорит о том, что есть доказательства того, что фактор безопасности отсутствует (нет достоверных сведений), или же о том, что сведений об определенном факторе безопасности на данный момент нет или они неполные. Ответить можно только «Да» или «Нет».
| 1. Ребенку причинялся серьезный физический вред. Пояснение: | Да Нет |
| 2. Родитель/опекун не защитил, не может защитить или не защитит ребенка от причинения ему потенциального серьезного вреда, включая вред, причиняемый другими людьми, имеющими родственные отношения с ребенком. Поясните: | Да Нет |
| 3. Родитель/опекун или другой человек, имеющий доступ к ребенку представляет угрозу, которая нанесет серьезный вред ребенку. Поясните: | Да Нет |
| 4. Кто-то из членов семьи или человек, имеющий доступ к ребенку, демонстрирует жестокое, выходящее из под контроля, поведение в отношении ребенка. Поясните: | Да Нет |
| 5. Сцены семейного насилия представляют текущую и серьезную угрозу физическому и/или эмоциональному здоровью ребенка. Поясните: | Да Нет |
| 6. Употребление наркотиков и/или алкоголя кем-то из членов семьи или человеком, имеющим доступ к ребенку, говорит о текущей угрозе причинения серьезного вреда ребенку. Поясните: | Да Нет |
| 7. Поведение кого-то из членов семьи или человека, имеющего доступ к ребенку, является следствием психического расстройства или физической инвалидности, и говорит о текущей угрозе причинения серьезного вреда ребенку. Поясните: | Да Нет |
| 8. Родитель/опекун не в состоянии или не хочет удовлетворить потребности ребенка в надлежащем уходе, обеспечении едой, одеждой и/или убежищем, где ребенок будет в безопасности от текущей угрозы причинения ему серьезного вреда. Поясните: | Да Нет |
| 9. Обстановка в семье говорит о том, что ребенок находится в непосредственной опасности причинения ему серьезного вреда. Поясните: | Да Нет |
| 10. Кто-либо из членов семьи или человек, имеющий доступ к ребенку относится к ребенку подчеркнуто негативно и/ или ждет от ребенка чего-то невыполнимого. Поясните: | Да Нет |
| 11. Семья отказывает специалисту в доступе к ребенку либо есть основания полагать, что семья собирается скрыться. Поясните: | Да Нет |
| 12. Родитель/опекун не может убедительно или полно объяснить серьезную травму ребенка или его физического состояние. Поясните: | Да Нет |
| 13. Родитель/опекун не хочет или не может удовлетворить потребности ребенка в срочной и профессиональной медицинской помощи, необходимой ему (ребенку) в силу его физического или психологического состояния. Поясните: | Да Нет |
| 14. Существуют подозрения в сексуальном насилии или эксплуатации ребенка, и обстоятельства дела говорят о том, что существует текущая угроза причинения серьезного вреда ребенку. Поясните: | Да Нет |
| 15. Другие Факторы Безопасности (Укажите) Поясните: | Да Нет |
Приложение № 2
Форма оценки рисков
Взрослые в семье.
| Имя | Родство с ребенком | Первостепенный или второстепенный |
| Впишите имя взрослого члена семьи | Родственные связи каждого из взрослых с ребенком. | Напротив первостепенного или второстепенного взрослого напишите, соответственно, П и В. |
| Например: Иванова Мария Семёновна | Мать | П |
| Иванов Иван Петрович | Отец | В |
Место проведения оценки _________________________________ Дата ___________
(место жительства ребёнка)
ФИО специалиста ________________________________
Должность _____________________________________
| Неудовлетворение жизненных потребностей | Баллы | Жестокое обращение | Баллы |
| 1.Настоящая жалоба свидетельствует о случае неудовлетворения основных жизненных потребностей | а. Нет - 0 б. Да - 2 | 1. Настоящая жалоба о физическом насилии является обоснованной | а. Нет 0 б. Да 1 |
| 2 .Проводились ли расследования ранее: а. Нет б. Одно или более только по поводу случая жестокого обращения в. Одно или два по поводу случая неудовлетворения основных жизненных потребностей ребенка г. Три или более по поводу случая неудовлетворения основных жизненных потребностей ребенка | а.- 1 б. -1 в.- 2 г.-3 | 2 .Количество предыдущих расследований по поводу жестокого обращения (укажите количество:_____) а. ни одного б. одно в. два или более | а.- 0 б. -1 в.- 2 |
| 3.Семья ранее пользовалась услугами служб защиты детства (добровольно или по решению суда) | а.Нет 0 б.Да 3 | 3.Семья ранее пользовалась услугами служб защиты детства (добровольно или по решению суда) | а. Нет 0 б. Да 2 |
| 4 .Количество детей, вовлеченных в случай жестокого обращения или неудовлетворения основных жизненных потребностей а. Один ребенок, два или три б. Четыре или более | а -0 б - 2 | 4.Предыдущие травмы у ребенка, полученные в результате жестокого обращения или неудовлетворения основных жизненных потребностей | а. Нет 0 б. Да 2 |
| 5. Возраст самого младшего ребенка в семье (укажите возраст:_______) а. Два года и старше б. До двух лет | а -0 б - 1 | 5.Оценка случая родителем/опекуном а. Не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте необходимое): ______Обвиняет в произошедшем ребенка и/или _______Оправдывает жестокое обращение с ребенком | а.- 0 б. -1 |
| 6.Родитель/опекун обеспечивает физический уход за ребенком, соответствующий его/ее потребностям | а. Да 0 б. Нет 1 | 6.В семье произошло два или более случая домашнего насилия за прошедший год | а. Нет– 0 б.Да- 1 |
| 7.Родитель/опекун имеет/имел психические заболевания а. Нет/не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): _______В течение последних 12 месяцев и/или _______Ранее (больше года тому назад) | а. - 0 б. -1 | 7.Характеристики родителя/опекуна (считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) а. Неприменимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): ______Не обеспечивает достаточную эмоциональную/психологическую поддержку ______Устанавливает слишком строгую/неподходящую дисциплину _______Ведет себя деспотично | а.- 0 б. - 1 |
| 8.Родитель/опекун, подвергался в детстве жестокому обращению или неудовлетворению основных жизненных потребностей | а. Нет - 0 б. Да - 1 | 8. Родитель/опекун, подвергался в детстве жестокому обращению или неудовлетворению основных жизненных потребностей | а.Нет– 0 б.Да- 1 |
| 9.Родитель/опекун, страдает/страдал от алкогольной/наркотической зависимости а. Нет/не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): ______В течение последних 12 месяцев ______Ранее (больше года тому назад) | а -0 б - 2 | 9.Родитель/опекун, страдает(ют)/страдал(ли) от алкогольной/наркотической зависимости а. Нет б. Да (отметьте все подходящие варианты): В течение последнего года: _____ Родитель/опекун, _____ Родитель/опекун Ранее (больше года тому назад): ____ Родитель/опекун _____ Родитель/опекун | а -0 б - 1 |
| 10. Родитель/опекун, когда-либо был арестован за совершение уголовного преступления | а. Нет 0 б. Да 1 | 10 Родитель/опекун когда-либо был арестован за совершение уголовного преступления | а.Нет– 0 б.Да- 1 |
| 11.Характеристики детей в семье (считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) а. Не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): ______имеют особенности психического или физического развития ______имеют склонность к заболеваниям ______врожденная интоксикация | а -0 б - 1 | 11.Характеристики детей в семье (считайте 1 балл, если подходит хотя бы один из вариантов) а. Не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): _____совершали когда-либо правонарушения ______имеют особенности развития ______имеют проблемы психического/поведенческого характера | а -0 б - 2 |
| 12.Настоящее место проживания а. Не применимо в данном случае б. Соответствует один или несколько вариантов (отметьте один или несколько): _______Представляет угрозу для физического здоровья и/или _______Семья не имеет постоянного места проживания 0 | а -0 б - 1 | ||
| Общее количество баллов | Общее количество баллов |
РЕЗУЛЬТАТЫОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА: Определите степень риска по таблице, суммировав количество баллов по индексу неудовлетворения жизненных потребностей или жестокого обращения
| Общее количество баллов Неудовлетворение основных жизненных потребностей | Общее количество баллов Жестокое обращение | Степень риска |
| __________ -1 - 0 __________ 1 – 3 __________ 4 – 8 __________ 9 + | ___________ 0 -1 ___________ 2 – 4 ___________ 5 – 8 ___________ 9 + | _________ Низкая _________ Средняя _________ Высокая ________Очень высокая |
Повышение оценки степени риска в соответствие с инструкцией: Отметьте пункт «Да», если условие, описанное ниже, применимо в данном случае. Если применимо любое из ниже перечисленных условий, то окончательная оценка степени риска будет определена как «Очень высокая»
Да Нет 1. Случай сексуального насилия и насильник, вероятно, имеет доступ к ребенку, жертве сексуального насилия
Да Нет 2. Травмы у ребенка младше двух лет, которые он получил не в результате несчастного случая
Да Нет 3. Тяжелые травмы, полученные не в результате несчастного случая
Да Нет 4. Действия или бездействие родителя или лица, осуществляющего уход за ребенком, повлекли за собой смерть ребенка в результате неудовлетворения основных жизненных потребностей или жестокого обращения
Повышение оценки степени риска по собственному усмотрению: Если Вы повышаете степень риска по своему усмотрению, отметьте пункт «Да», повысьте степень риска на один уровень и укажите причину
Да Нет 5. Если Вы отметили пункт «Да», повысьте степень риска и отметьте один из следующих пунктов:
Средняя Высокая Очень высокая
Причина повышения оценки степени риска:_________________________________
______________________________________________________________________
Комментарий руководителя/его одобрение повышения оценки степени риска, произведенной по своему усмотрению специалистом ________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА (отметьте степень риска, которая была определена окончательно):
Низкая Средняя Высокая Очень высокая