Приложение 1
В региональный экспертный совет
по присуждению
Премии в поддержку
родителей особенных детей
«Особенное счастье»
от
(название общественной организации, Ф.И.О.
руководителя полностью, адрес, телефон)
Заявка на участие для заполнения ЭЛЕКТРОННО.
Прошу принять документы на рассмотрение и включить в список соискателей Премии «Особенное счастье»
в номинации
(указать номинацию, Ф.И.О. номинанта - родителя, опекуна, попечителя одного, двух и более детей с ОВЗ и инвалидностью)
К заявке прилагаю:
1. Скан-копию анкеты;
2. Скан-копию документов, подтверждающих наличие в семье ребёнка с ограниченными возможностями здоровья и ребёнка – инвалида;
3. Материалы о достижениях (в обязательном порядке для номинации №3);
4. Копии документов, подтверждающих деятельность в области социального предпринимательства (для номинации №5);
5. Ходатайство выдвигающей организации в свободной форме с описанием заслуг, а также соответствия номинанта заявленным критериям определения лауреатов Премии;
6. Описание истории ребёнка в свободной форме от лица родителя, опекуна, попечителя;
7. Согласие на обработку персональных данных (заполняется на всех членов семьи).
______________________________(подпись, расшифровка)
«___»____________________________2021г.
М.П. (при наличии)
Приложение 2
АНКЕТА
для заполнения ЭЛЕКТРОННО соискателем (его законным представителем)
Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье»
1. Ф.И.О. (полностью)
2. Год и место рождения (число, месяц, год, город)
3. Адрес постоянного проживания (с указанием города, улицы, дома, квартиры)
4. Паспортные данные (прописать, паспорт не прилагать)
5. Семейное положение (замужем/женат/мать-одиночка/отец-одиночка и тд)
6. Количество детей в семье
7. Количество детей с ОВЗ и инвалидностью
8. Родственная связь с ребёнком с ограниченными возможностями здоровья и ребёнком – инвалидом (кем приходится, копия документа, подтверждающего родство)
9. Номинация, в которой участвует соискатель
10. Выдвижение участника на соискание Премии (от какой организации)
11. Род деятельности соискателя
12. Достижения и награды соискателя
13. Достижения и награды ребёнка соискателя
(перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся у ребёнка, в обязательном порядке для номинации №3)
14. Образование соискателя (с указанием образовательного учреждения)
15. Место работы или учёбы соискателя (с указанием города)
16. Место работы или учёбы ребёнка соискателя(с указанием города)
17. Информация о предпринимательской деятельности соискателя (для номинации №5)
18. Участвовал ли ранее в соискании данной Премии, год участия.
______________________________(подпись, расшифровка)
«___»____________________________2021г.
Приложение 3
Согласие на обработку персональных данных в региональный экспертный
совет по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье»
Я, ________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя, иного родственника)
паспорт ___________________выдан __________________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:_________________________________________________________________
с целью подготовки к рассмотрению региональным экспертным советом по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье» вопроса о награждении Премией в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье», в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие региональному экспертному совету по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье» на обработку, предполагающую сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование и уничтожение, а также на передачу третьим лицам моих персональных, включающих сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность (паспорт, свидетельство о рождении) размещение фото и видеоизображения в средствах массовой информации и социальных сетях, в церемонии награждения Премией в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье» сведения о состоянии здоровья, контактные данные. В случае изменения моих персональных данных обязуюсь информировать об этом региональный экспертный совет по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье» в письменной форме и представить копии подтверждающих документов. Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно – телекомунникационных сетях, так и без использования таких средств. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента окончания срока хранения документов (дел) согласно правилам, установленным региональным экспертным советом по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье». Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В случае отзыва настоящего Согласия региональный экспертный совет по присуждению Премии в поддержку родителей особенных детей «Особенное счастье» вправе обрабатывать мои персональные данные в порядке, предусмотренным Федеральным законом «О персональных данных».
______________________________(подпись, расшифровка) «___»____________________________2021г.