Аппетит снижен, употребляет только жидкую пищу, так как затруднено прохождение пищи по пищеводу из-за наличия опухоли. Боли в животе, диспепсических явлений нет. Стул регулярный 1 раз в сутки.
Полость рта не санирована, десны здоровые, язык бледно розовой окраски с сероватым налетом, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета. Конфигурации живота нет, симметричен, отмечаются синхронные движения брюшной стенки при дыхании. Перистальтики желудка и кишечника, венозных коллатералей не наблюдается. Грыжевых образований нет.
Перкуссия. Определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, резистентности, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца не обнаружены. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра. Толщина соответствует поперечнику большого пальца больного. Сигмовидная кишка обладает пассивной подвижностью, безболезненна при пальпации, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка. Она прощупывается в виде цилиндра мягкой консистенции, диаметром в два пальца, безболезненна, обладает умеренной подвижностью, обнаруживается урчание. Подвздошная кика пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра толщиной с мизинец. Аппендикс не пальпируется. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются с трудом. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, безболезненно. Привратник не пальпируется.
Печень и желчный пузырь
Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.
Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.
Перкуссия. Границы печени по М. Г. Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии находится на уровне 7 межреберья. Нижняя граница по правой среднеключичной линии находится у края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Пальпация. Край печени мягкий, безболезненный, гладкий.
Размеры печени по М. Г. Курлову: по правой среднеключичной линии 10см., по передней срединной линии 8 см., по левой реберной дуге 7см. Нижний край печени находится у края реберной дуги, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный.
Селезенка
Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.
Располагается в области левого подреберья, на уровне от 9 до 11 ребра, имеет удлиненную овальную форму, ее длинная ось совпадает с ходом 10 ребра. Размеры: длинник 8 см., поперечник 6 см.
Селезенку пропальпировать не удалось.
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа
При пальпации безболезненна. Уплотнения и увеличения нет.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное безболезненное, суточный диурез в норме. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Осмотр. При осмотре поясничной области и надлобковой области изменений не обнаружено. Отеков нет.
Перкуссия. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. При перкуссии опорожненного мочевого пузыря определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация. В положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Пальпация в верхней, средней мочеточниковых точках, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках также безболезненна.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна, но доступна для ощупывания. Боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Нервная система
Сознание не нарушено, контактен, поддерживает разговор.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Манера изложения последовательная. Реакция на беседу положительная. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция не нарушена. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме. При движении глазных яблок вверх, вниз, кнутри, в стороны диплопии не отмечается. Лицо симметрично. Язык по срединной линии. Острота слуха не нарушена. Активные движения конечностей в полном объеме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность в норме. Координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
План обследования больного
1. Лабораторные методы
· Общий анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот).
· Анализ крови на RW, гепатиты В и С.
· Кров на определение групповой принадлежности, резус-фактор.
2. Туберкулинодиагностика: проба Манту.
3. Бактериоскопический метод по Циллю-Нильсону
4. Люминесцентная бактериоскопия
5. Бактериологический метод: посев мокроты на среду Левенштейна-Йенсена.
6. Цитологическое исследование мокроты трехкратное.
7. Рентгенография грудной клетки в передней прямой проекции.
8. Электрокардиография.
9. Диагностическая бронхоскопия (осмотр, лаваж).
10. Исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).
11. Компьютерная томография легких.
12. Консультация окулиста, оториноларинголога, уролога, невролога, онколога.
Рентгенограмма органов грудной полости от 17.01.2008 Ромашкина В.А. 1949 г.р.
Установка симметричная, охват не полный за счет отсутствия нижних плевральных синусов, четкая, не контрастная, нормальной жесткости, наличие артефактов.
Локализация S1-S2 участок затемнения неправильной формы средней интенсивности края четкие структура гомогенная очагов отсева нет, легочный фон не изменен, имеется связь с корнем за счет лимфососудистой дорожки. Средостение не смещено.
Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, МБТ+, группа учета 1А.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Щадящий режим
2. высокая белковая диета № 1
3. этиотропная терапия – режим I – H (1 таб.), R(4 капсулы), Z(3 таб.), S интенсивная фаза
4. патогенетическая неспецифическая терапия
· гепатопротекторы (корсил)
· витамин В6
· антиоксиданты (витамин Е)
· дезинтоксикационная терапия
· иммунокорректоры (полиоксидоний)
· анаболические стероиды (ретаболил)
5. физиотерапия (эндолимфатическое введение препаратов, КВЧ на вилочковую железу).