УВМ ГУ МВД России по г. Москве
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| Место для фотографии 1 |
М.П.2
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением имею вид на жительство в__
Российской Федерации 82 № 0916447, выдан 28 января 2016 года, орган, выдавший документ:__ УФМС России по городу Москве, действителен по 28 января 2021 года._________________________
Родилась на территории РСФСР
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | сын – Папков Артём, |
| урожденный Папков Артём Александрович | |
| 04 августа 2017 года рождения, | |
| Российская Федерация, город Москва, | |
| Гражданство Республика Молдова | |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Папков Александр, |
| Гражданство Республика Молдова | |
| место жительства: постоянно: Республика Молдова, | |
| Чимишлийский район, село Михайловка, | |
| улица Садовая, дом 45; | |
| по миграционному учету: Российская Федерация, | |
| город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Детюхина Наталия,
(в случае изменения
Урожденная Детюхина Наталия Владимировна, фамилию, имя и отчество не меняла
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество
(при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 15 марта 1990 года, город Москва, РСФСР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданство Украина на основании постоянного проживания, иного гражданства не имею
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году.
(если да, то основание и дата
Свидетельство о рождении XI-МЮ №303513, выдано 05 апреля 1990 года, орган выдачи:
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
отдел ЗАГС Первомайского района, города Москвы. В гражданстве Российской_________________ Федерации не состояла____________________________________________________________________
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5
Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 77 АВ 8286818 от
(документ, подтверждающий указанные сведения)
18.07.2018 года, отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины___в
Российской Федерации, квитанция почтового отправления РПО№10542524007969 от____________ 18.07.2018 года____________________________________________________________________________
9. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Высшее, в 2012 году окончила Национальный университет биоресурсов и природопользования Украины, по специальности «Технология производства и переработки продукции животноводства»,
(наименование и реквизиты документа
диплом КВ № 43918069, выдан 25 декабря 2012 года, город Киев, Украина
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома,
13. Семейное положение незамужняя
(женат (холост), замужем (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| смотреть приложение №1 |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием Организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| Приема | увольнения | ||
| 07.2013 | 05.2015 | не работала | постоянно: Украина, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов, улица Набережная, дом 5; миграционный учет: Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 |
| 05.2015 | 07.2015 | Техник ГБУ «Жилищник района Крылатское» | Российская Федерация, город Москва, улица Крылатские Холмы, дом 27, корпус 1 |
| 08.2015 | 04.2016 | не работала | постоянно: Украина, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов, улица Набережная, дом 5; по РВП: Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 |
| 04.2016 | по настоящее время | не работала | по ВНЖ: Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 вклад в ПАО Сбербанк
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные вклад в ПАО Сбербанк | 390 000 рублей 18 копеек |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря _____ г. | В период с 1 января по 31 декабря _____ г. | В период с 1 января по 31 декабря _____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г. | По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г. | По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН 771981403162
присвоен 07 октября 2014 года, выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы России №19 по городу Москве, свидетельство серия 77 №016255831
22. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного_________
тестирования по русскому языку № 010400016141 выдан 13 февраля 2018 года, ФГБОУ ВО «Гос. ИРЯ им. А. С. Пушкина», город Москва
(документ, подтверждающий сведения,
__________________________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана
(военнообязанный или невоеннообязанный,
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства12 постоянно проживаю с 08 апреля 2016 года по виду на жительство в Российской Федерации 82 №0916447, выдан 28 января 2016 года, орган выдавший документ: УФМС России по городу Москве, действителен по 28 января 2021 года
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Украина | частная | 02.01.2017 | Троебортное, автомобиль | Украина | 16.01.2017 | Крупец, автомобиль |
| Республика Молдова | частная | 08.06.2018 | Домодедово, самолет | Республика Молдова | 25.06.2018 | Домодедово, самолет |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
______________________________________________________________________________________________________________
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею
(вид документа, его номер,
кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления
о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла
(если да, то указать, где,
в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14 не привлекалась
(если да, то указать,
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства, телефон 105425, Российская Федерация, город Москва,
улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160, телефон: +7(985)007-14-13
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15
33. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕR 702125, выдан 23 мая 2014 года,
(при наличии указать вид
действителен до 23 мая 2024 года, орган выдачи: 8089;_____________________________________
вид на жительство_в_Российской_Федерации 82 № 0916447, выдан 28 января 2016 года, орган выдавший документ: УФМС России по городу Москве, действителен по 28 января 2021 года
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенный перевод паспорта, копия вида на жительство, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении, квитанция об оплате государственной пошлины, нотариально заверенная копия заявления об отказе от гражданства Украины, квитанция об отправке заказного письма в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации, справка из банка, сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку,_ нотариально заверенная копия свидетельства о рождении сына, нотариально заверенный перевод паспорта сына, копия миграционной карты сына, копия уведомления о постановке на миграционный учет сына
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | |||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю16 | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | |||||||||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||
| Начальник | ||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| М.П.17 | ||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя18 | ||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. Указываются наименования организаций так, как она назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта “и” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов “ж” и “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “ж” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Детюхина Наталия
ПРИЛОЖЕНИЕ №1 К ПУНКТУ 14
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Детюхин Владимир Александрович | 23 апреля 1963 года, РСФСР, Рязанская область, Скопинский район, деревня Елизаветино | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 | не работает, пенсионер |
| мать | Ситникова Людмила Григорьевна | 25 ноября 1971 года, Украинская ССР, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов | Украина | постоянно: Украина, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов, улица Набережная, дом5; по миграционному. учету: Российская Федерация, город Москва, Осенний бульвар, дом 17 | Техник, ГБУ «Жилищник района Крылатское», город Москва |
| сын | Папков Артём | 04 августа 2017 года, Российская Федерация, город Москва | Республика Молдова | постоянной регистрации не имеет; по миграционному учету: Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Парковая, дом 61, квартира 160 | не организован |
| брат | Ситников Руслан Аркадьевич | 10 октября 2000 года, Украина, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов | Украина | Украина, Черкасская область, Жашковский район, село Охматов, улица Набережная, дом 5 | не учится, не работает |