Определение.
Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) – парапротеинемический гемобластоз с опухолевой пролиферацией в костном мозге, лимфоузлах, в других органах малых В-лимфоцитов, созревающих до плазмоцитов, способных секретировать моноклональные иммуноглобулины (макроглобулины) класса IgM.
МКБ 10: С88.0 – Макроголобулинемия Вальденстрема.
Этиология.
Этиология неизвестна. Предполагается вирусное поражение генетически предрасположенных людей с последующей иммунной стимуляцией опухолевого роста малых лимфоцитов. Эти клетки способны созревать до плазмоцитов, синтезирующих моноклональный иммуноглобулин класса IgM. Плазмоциты при МВ мельче нормальных, имеют вакуолизированную базофильную цитоплазму. Среди всех иммуноглобулинов IgM обладает самой большой молекулярной массой и наибольшими пространственными размерами. Поэтому его называют макроглобулином, а заболевание - макроглобулинемией. МВ обычно возникает у лиц старше 60 лет.
Патогенез.
В патогенезе МВ ведущими моментами являются:
· Патологический рост опухолевого клона лимфоцитов с вытеснением из костного мозга нормальных ростков кроветворения, что приводит к апластической анемии, лейкопении с нарушениями иммунитета, тромбоцитопении с нарушениями свертываемости крови. При развертывании патологического процесса происходит инфильтрация пролиферирующими лифоцитами и плазмоцитами лимфатических узлов, селезенки, печени и др.
· Избыточное содержание в крови IgM увеличивает вязкость крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции в жизненно важных органах и тканевых структурах, в первую очередь в головном мозгу, сетчатке глаз.
· Образование агрегатов (иммунных комплексов) IgM, обладающих свойствами криоглобулинов, способно вызывать криоглобулинемический васкулит, ангиоспастический синдром Рейно, холодовый агглютининовый гемолиз эритроцитов.
|
|
Клиническая картина.
Заболевание начинается незаметно. Возникает и постепенно прогрессирует общая слабость. Больные теряют массу тела. Их начинают беспокоить головные боли. Ухудшается зрение, что связано с нарушениями циркуляции вязкой крови в сосудах головного мозга, сетчатки.
У некоторых больных появляются утренняя скованность, артралгии. Изредка формируется симметричный полиартрит мелких суставов кистей рук с клинической симптоматикой, сходной с ревматоидным артритом.
Кожные покровы и слизистые становятся бледными, анемичными. Образуются «беспричинные» синяки на травмируемых участках тела. Появляется склонность к носовым, желудочным, кишечным кровотечениям. Простудные инфекции начинают возникать чаще, протекать тяжело, длительно.
У небольшой части больных МВ (около 10%) может иметь место криоглобулинемический васкулит. Появляется сосудистый рисунок на коже конечностей. Формируется ангиоспастический синдром Рейно: после воздействия холодом возникает спазм сосудов, проявляющийся резкой бледностью, онемением пальцев кистей, других участков тела. Спустя некоторое время возникают боли в пальцах, а кожа становится гиперемированной, отечной – постишемический паралич сосудов. Продолжительные периоды спазма периферических сосудов нередко приводят к инфарктам тканей, язвенно-некротическим изменениям на конечностях.
|
|
Могут возникать разнообразные неврологические расстройства. Васкулит церебральных сосудов, приступы ангиоспазма в головном мозгу могут проявляться эпилептиформными припадками, инсультами.
Переохлаждение способно провоцировать криоглобулинемический гемолитический криз (острый холодовой агглютининовый гемолиз) с клиническими проявлениями в виде резкой слабости, озноба, лихорадки, внезапной бледности кожных покровов, болей в пояснице, окрашивания мочи в черный цвет в результате гемоглобинурии.
Некоторых больных начинают беспокоить склонность к поносам.
Для МВ характерна лимфаденопатия. Увеличиваются главным образом периферические лимфоузлы. Внутрибрюшные и медиастинальные лимфозулы вовлекаются в патологический процесс редко. У всех больных МВ можно обнаружить увеличенную печень, спленомегалию.
Диагностика.
Общий анализ крови: нормохромная анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения. Гемолитические кризы сопровождаются ретикулоцитозом. Увеличена СОЭ.
Общий анализ мочи: не постоянно протеинурия, положительный тест на белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобиланов).
Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, М-градиент в электрофоретической зоне глобулинов до 30 г/л
Иммунологический анализ: повышенное содержание моноклонального IgM, циркулирующих иммунных комплексов, имеющих в своем составе IgM. Нередко положительный тест на криоглобулины. У больных с клиническими признаками артрита может выявляться ревматоидный фактор в диагностически значимом титре. Иногда регистрируется положительный результат реакции Вассермана.
|
|
Стернальная пункция: в миелограмме преобладают лимфоциты, содержащие в цитоплазме и на мембране IgM (по данным иммунофлуоресценции), плазмоциты меньших, чем в норме размеров с вакуолизированной базофильной цитоплазмой. Содержание элементов нормальных эритроцитарного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков уменьшено.
Биопсия лимфоузлов: лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация сходная с имеющей место в костном мозге.
Биопсия печени: перипортальные мономорфноклеточные инфильтраты, содержащие лимфоциты, полиморфные лимфоидные клетки, плазмоциты.
Биопсия почек: отложения агрегированного IgM в клубочках.
Клинико-лабораторные критерии диагноза МВ.
· Моноклональная IgM-гипериммуноглобулинемия.
· Гепатомегалия.
· Спленомегалия.
· Лимфаденопатия.
· Инфильтрация костного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени малыми В-лимофцитами, плазмоцитами без очагового остеопороза, гиперкальциемии.