Лекция №7. Шизофрения.
Шизофрения (F 20) – эндогенное хроническое психическое заболевание, характеризующееся основными и дополнительными симптомами, ранним началом, прогредиентным течением и развитием «дефекта» личности особого типа, в наиболее тяжелых случаях «шизофренического слабоумия».
Первоначально шизофрения была выделена из круга прочих психических заболеваний исключительно как клиническое понятие, объединяющее в своих границах довольно разнородные болезненные состояния.
В 1911 г. выдающийся швейцарский психиатр Е. Блейлера предложил термин– «шизофрения» (от греч. schiso – расщепление и phren – душа).
Он существенно расширил границы этого понятия. В основу диагностики шизофрений он положил не динамический критерий с неизбежным формированием слабоумия в исходе, а присущее, по его мнению, этому заболеванию своеобразие клинических проявлений, что дает возможность диагностировать его на ранних этапах развития. Им были выделены т.н. основные симптомы шизофрении, определяющие нозологическое единство различных вариантов эндогенного процесса и дополнительные, которые характеризуют лишь его клиническую форму.
К основным (первичным, облигатным) относятся утрата социальных связей, нарастающая замкнутость, погруженность в мир внутренних, оторванных от реальности переживаний (аутизм), эмоциональное обеднение, тупость (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, паралогичность, разорванность, символизм) и расщепление психики – схизис (утрата внутреннего единства, согласованности различных психических процессов, амбивалентность, амбитендентность, импульсивность).
Эти расстройства представляют собой клиническое воплощение деструктивных тенденций болезненного процесса. В этом смысле они понимаются как первично негативные (дефицитарные) симптомы болезни.
Дополнительные (факультативные, вторичные) симптомы, к которым Е. Блейлер относил различные расстройства восприятия, бредовые идеи, аффективные, кататонические, поведенческие нарушения, рассматриваются преимущественно как реакция личности на болезненный процесс. Они могут пониматься как образования защитно-приспособительного характера и по своей сути являются продуктивными или позитивными нарушениями.
Притом, что продуктивные симптомы не являются для шизофрении обязательными, их наличие для диагностики заболевания (особенно его некоторых форм) имеет большое практическое значение.
В настоящее время дальнейшее изучение вопросов этиопатогенеза шизофрении продолжает развиваться в этих двух дополняющих друг друга направлениях. Среди существующих на этот счет гипотез можно выделить следующие:
1. генетическая, предполагающая существование наследственно детерминированного биологического фактора, определяющего возникновение заболевания;
2. психодинамическая, рассматривающая в качестве этиопатогенетических психосоциальные факторы;
2. «диатез-стрессовая», объединяющая психобиологические подходы;
3. биопсихосоциальная, интегрирующая все уровни личностного функционирования.
Общая характеристика клинических проявлений.
Чаще всего шизофрения начинается в молодом возрасте (20-25 лет) у лиц, имеющих конституционально обусловленное состояние функциональной недостаточности различных сфер психической деятельности. Оно может проявляться в повышении (по сравнению со здоровыми) частоты патологических реакций на обычные стрессовые ситуации, невротическими реакциями в детстве, трудностями адаптации, поведенческими девиациями, необычностью интересов, склонностью к фантазированию, психическим и физическим инфантилизмом, повышением зависимости от матери. Эти особенности носят пограничный характер, относятся к состояниям «pathos» или «предболезни» и в современной литературе описываются в качестве своеобразного «шизофренического диатеза».
Как правило, чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. К гендерным особенностям относится сравнительно более позднее и острое начало, выраженность различных аффективных нарушений у женщин.
На дебютные проявления болезни указывает появление беспричинных изменений характера, не свойственных ранее личности интересов – к философии, религии, космологии (т.н. «философская интоксикация»), изменение привычного отношения к лицам ближайшего окружения, всего уклада жизни. Меняется самооценка, возникает повышенная озабоченность состоянием собственного здоровья, ипохондричность, расстройства из круга деперсонализации и дереализации. В ряде случаев наблюдается асоциальное поведение, нарастает тенденция к самоизоляции, аутизации.
Манифестные симптомы шизофрении могут быть весьма разнообразны. Наиболее характерными являются расстройства мышления по форме и по содержанию, в которых находят свое отражение основные процессуальные нарушения – схизис, аутизм. Ассоциативный процесс вследствие «диссоциации», «разрыхления» внутренних связей между понятиями и представлениями теряет свою стройность и целенаправленность. По этим же причинам отмечаются логические погрешности в установлении причинно-следственных связей, атактические замыкания, чувство «обрыва», «соскальзывания» мыслей. Нарушение параллелизма, согласованности психических процессов затрудняет волевую и эмоциональную координацию мышления, по причине чего оно становится аспонтанным вплоть до явлений психических автоматизмов. Больные жалуются на неуправляемость потока мыслей (ментизм), возникновение параллельных, эхо мыслей, содержательно выпадающих из общего фонового контекста. Это может сопровождаться ощущением хаотичности мышления, ощущением воздействия чужой воли. В легких случаях сохраняется правильность грамматических построений, однако логические соскальзывания, атактический стиль делает речь больных малопонятной, напоминающей бесплодное рассуждательство (симптом резонерства), высказывания больных ввиду отсутствия содержательной ясности приобретают характер абсурдных или символических (имеющих скрытый смысл). При более грубой диссоциации помимо смысловых отмечается нарушение грамматических связей (бессвязное мышление), превращающее речь больных в бессмысленный набор слов, которые также иногда подвергаются деструктурации. Фонетические искажения могут восприниматься как новые слова (неологизмы). Таким образом, язык, речь больных все больше перестает быть средством общения с другими людьми, окружающим миром. Подобная реорганизация мышления превращает его в своеобразный барьер, лишающий как возможности понимать происходящее, так и быть понятым, делая больного инородным телом в мире человеческих отношений, все больше погружая его в бездну аутистического одиночества.
Формальные нарушения мышления, возникающие вследствие нарастающих нейротрансмиттерных расстройств, обусловливают, а также отчасти обусловливаются искажениями восприятия окружающего мира и их эмоциональной оценкой. Безуспешные попытки понимания смысловых контекстов происходящих событий сопровождаются нарастанием тревоги, внутреннего напряжения. Повышается внешняя рефлексия. Больные становятся подозрительными. Поведение окружающих часто оценивается как недоброжелательное, враждебное или таящее в себе какой-то особый смысл. В их высказываниях, жестах, экспрессивных реакциях больные видят намеки, скрытые угрозы, насмешки. Особое значение, имеющее какое-то отношение к жизни больного, приобретают содержание телевизионных передач, газетные заголовки, реплики дикторов, случайных прохожих, сослуживцев. Нарушение внешней перцепции характеризуется иллюзорным восприятием, возникновением бреда инсценировки, особой значимости, а затем галлюцинациями (чаще псевдогаллюцинациями), как слуховыми, так и зрительными, тактильными, обонятельными. При расстройствах внутренней перцепции иногда возникают патологические телесные ощущения – сенестопатии, а также проприоцептивные галлюцинации часто весьма причудливого содержания. Комплекс описанных нарушений, сопровождающихся повышением эмоционального напряжения, чаще наблюдается при острых и подострых течениях. Он знаменует собой тотальную реорганизацию психической деятельности в стадии манифестных проявлений шизофрении и называется «тремой» (Конрад К., 1958). Напряжение тремы может послабляться поведенческими нарушениями: неожиданными (импульсивными) поступками, немотивированной агрессией, суицидальными действиями, отдельными кататоническими симптомами, амбивалентной противоречивостью намерений, что формально может быть отнесено к патологии волевой сферы. Чаще же всего трема разрешается «кристаллизацией бреда», когда хаотические, разрозненные эмоционально насыщенные переживания приобретают, хотя и паралогически оформленную, но понятную больному содержательную завершенность. Так формируются различные бредовые синдромы (паранойяльные, параноидные, парафренные), которые представляют собой воспринимаемый с полным убеждением новый контекст, смысловую основу нового отношения к миру и к самому себе. Как правило, фабулы возникающих таким образом бредовых идей до некоторой степени упорядочивают хаотичность психической деятельности и становятся мотивом целенаправленного бредового поведения. Чаще всего оно характеризуется аутистической нелепостью, а иногда представляет опасность для окружающих или самого больного.
Будучи погружены в новую бредовую реальность, больные в еще большей степени теряют связь с окружающим миром. По мере нарастания аутистической отгороженности происходит все большее обеднение эмоциональной жизни. Исчезают прежние интересы, теряется чувство привязанности к близким людям, стирается эмоциональная острота восприятия, чувство витальности. Больные с безразличием начинают относиться к своим естественным потребностям, внешнему виду.
Некоторое время угасающая эмоциональная и волевая активность парциально могут концентрироваться в направлении аутистических интересов, бредовой деятельности (при хронических паранойяльных течениях достаточно длительно). Но постепенно происходит т.н. «выгорание психоза». Бредовые идеи также теряют свою эмоциональную заряженность. Эмоциональная и волевая реакция все больше приобретает качество тотальности. Общее снижение психической активности, наблюдаемое чаще всего при злокачественных течениях, создает впечатление сначала энергетической стагнации, а затем полного энергетического опустошения (редукция энергетического потенциала). В исходных состояниях на передний план все больше выступают основные шизофренические симптомы: тотальная дезинтеграция психической деятельности (схизис), окончательная потеря связей с окружающим миром (аутизм), крайняя степень эмоционального безразличия, волевая безынициативность (апато-абулический синдром).
Формы шизофрении
Выше были приведены общие характеристики различных шизофренических заболеваний психотического уровня, что дает основания для включения их в один класс (F 2 по МКБ-10). Сохраняя в целом единую типологию клинических проявлений и особенностей течения, некоторые варианты болезни могут обнаруживать существенные структурно-динамические отличия.
Параноидная форма (F 20.0)
Параноидная форма встречается чаще, чем другие, дебютируя после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и генетически связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе легких паралогических нарушений восприятия реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменения отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдаются дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей, реализуются в поведении больного, подчиняя себе все прочие интересы, направленности актуальной деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем – кверуляцией, сутяжничеством (деятельность, выражающаяся в борьбе за свои права).
По мере дальнейшего развития заболевания и утяжеления его основных симптомов на передний план болезненных переживаний все заметнее выдвигается лейтмотив борьбы с окружающим враждебным миром. Наибольшую эмоциональную заряженность приобретают переживания внешней угрозы с идеями отравления, преследования, воздействия. Бред становится политематичным, а структура синдрома, усложняясь псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма, приобретает параноидный характер. Поведение больных становится грубо неадекватным и весьма часто мотивируется напряженной агрессивностью или императивными галлюцинациями. В этих случаях, особенно в состоянии обострений, становится неизбежной недобровольная госпитализация больных.
На завершающих этапах развития бредовой шизофрении происходит тотальная трансформация всей структуры психической деятельности с выдвижением на передний план клинической картины основных шизофренических симптомов. Аутистическая нелепость переживаний, при которой теряется всякая связь с реальной действительностью, придает особой масштаб, фантастичность идеям величия, содержанию галлюцинаций, неповторимый колорит, экспансивность аффекту. На основе нелепо-фантастических интерпретаций биографических событий происходит реконструкция прошлой жизни (симптом конфабуляций), чем обычно завершается построение бредового парафренного синдрома. При неблагоприятной дальнейшей динамике на фоне редукции продуктивной симптоматики все отчетливее нарастает энергетическое опустошение с тенденцией к формированию шизофренического дефекта. Все же при этой клинической форме движение к исходному состоянию чаще всего продолжается многие годы, а эффективность терапии часто позволяет отсрочить его на десятилетия.