Некроз или инфаркт миокарда (ИМ).

ЭКГ при ишемической болезни сердца

ЭКГ-проявления ишемической болезни сердца зависят от степени нарушения коронарного кровотока. Ишемия приводит к изменению формы и полярности зубца Т; повреждение сопровождается смещением сегмента ST относительно изолинии; некроз – появлением патологического зубца Q.

Ишемия миокарда характеризуется нарушением процессов реполяризации и на ЭКГ проявляется формированием «коронарного» зубца Т:

- положительный, высокий, остроконечный симметричный при субэндокардиальной ишемии;

- отрицательный, заостренный, симметричный, глубокий при субэпикардиальной ишемии.

Следует помнить, что ЭКГ-изменения необходимо сопоставлять с клинической картиной, поскольку признаки ишемии могут встречаться и при отсутствии поражения коронарных сосудов (ВСД, электролитные нарушения и др.).

Ишемическое повреждение миокарда характеризуется:

- косовосходящей, горизонтальной депрессией сегмента ST более 1 мм при субэндокардиальном повреждении. Косовосходящая депрессия считается патологической при условии, что спустя 0,08 с от точки j сегмент ST находится ниже изолинии на 2 мм и более;

- элевацией сегмента ST при субэпикардиальном повреждении. В этом случае выпуклость дуги обращена в стороны смещения сегмента ST.

Некроз или инфаркт миокарда (ИМ).

Признаком ИМ является наличие патологического зубца Q (шириной более 0,03 с, глубиной более 25% амплитуды зубца R в отведениях от конечностей и более 15% - в левых грудных отведениях).

Об ИМ может свидетельствовать:

1. Наличие комплекса типа QS в любом отведении, кроме III, AVR, AVL, V1-2.

2. Отсутствие нормального зубца q в отведениях V5-6.

3. Отсутствие нарастания амплитуды зубца R от V1 к V3.

4. Уменьшение амплитуды зубца R по сравнению с таковой в предшествующей записи ЭКГ позволяет дифференцировать стадии ИМ. Выделяют 4 стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую. В свою очередь, в рамках острой стадии различают фазы ишемии, повреждения и некроза.

Стадия повреждения (острейшая стадия) продолжается обычно немногие часы или – редко – дни (до 2-3 суток).

ЭКГ-критериями этой стадии являются:

1. Дугообразная элевация сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой – с зубцом Т.

2. Зубец Т высокий, остроконечный (если его возможно отдифференцировать).

Таким образом, в начальной стадии инфаркта миокарда изменения ЭКГ отражают лишь наличие повреждения и ишемии миокарда и могли бы быть обратимыми, если развитие некроза удалось бы предотвратить.

Стадию повреждения обычно не удается зарегистрировать, но она может быть выявлена при быстром вызове скорой помощи или возникновении инфаркта миокарда в медицинском учреждении.

Критериями острой стадии являются:

1. Появление (и часто последующее углубление) зубца Q (QS) (убедительно свидетельствующего о возникновении зоны некроза).

2. Одновременно с появлением зубца Q (QS) или спустя часы (реже – дни) снижение сегмента ST.

Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, сохраняются обычно около 1 недели, возможен и более длительный срок, после чего сегмент ST и зубец Т претерпевают дальнейшие изменения.

Характерной особенностью двух первых стадий инфаркта миокарда является монофазный характер электрокардиограммы (т. е. невозможность четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST в едином грубодеформированном желудочковом комплексе).

Основными электрокардиографическими признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, являются:

1. Постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии.

2. Формирование глубокого равностороннего заостренного («коронарного») зубца Т.

3. Зубец Q (QS) обретает свою окончательную конфигурацию.

Важной особенностью острейшей, острой и подострой стадии инфаркта миокарда являются дискордантные (т.е. противоположно направленные) изменения электрокардиографической кривой. Подъему сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации некроза миокарда, сопутствует его депрессия в отведениях, характеризующих противоположные отделы миокарда. В острейшей и в начале острой стадии аналогичные соотношения могут возникать и применительно к комплексу QRS и зубцу Т. При определенных локализациях электрокардиографические признаки инфаркта миокарда выявляются лишь в отведениях, соответствующих противоположным зоне инфаркта отделам миокарда.

«Рубцовая» стадия.

Название этой стадии в известной мере условно, так как, начинаясь спустя несколько недель после возникновения инфаркта миокарда, она может включать в себя и процесс консолидации рубцовой ткани, и длительный период постинфарктного кардиосклероза. Однако различить по электрокардиограмме эти два периода зачастую не представляется возможным Относительное значение имеет уменьшение амплитуды и заостренности отрицательного зубца Т в собственно рубцовой стадии. ЭКГ-критерии этой стадии:

1. Изоэлектричное положение сегмента ST.

2. Свидетельства перенесенного ИМ (патологические зубцы Q (QS)).

3. Отрицательный зубец Т с возможным изменением его амплитуды и появлением положительного зубца Т.

Приведенные выше данные о продолжительности каждой стадии изменений ЭКГ характерны для большинства пациентов с инфарктом миокарда. Однако в ряде случаев наблюдается более быстрая динамика ЭКГ-изменений, когда переход к «рубцовой» стадии занимает считанные дни.

Топическая диагностика ИМ представлена в таблице.

Итак, главным ЭКГ-признаком определенного ИМ является патологический зубец Q. О территориальной распространенности зоны некроза можно судить по числу отведений, в которых отмечаются патологические изменения.

Таблица «Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации».