ЛЕКЦИЯ 32.
Сестринская помощь при сахарном диабете
(осложнения, профилактика, Школы здоровья для пациентов)
1. Острые осложнения сахарного диабета.
2. Поздние осложнения сахарного диабета.
3. Профилактика сахарного диабета. Школы здоровья для пациентов.
Выделяют острые и поздние осложнения сахарного диабета (СД).
Острые осложнения СД
Острые осложнения сахарного диабета представляют серьезную угрозу для жизни больных. К острым осложнениям относятся гипергликемическая и гипогликемическая кома.
Наиболее чаcто развивается состояние гипогликемии, что происходит при быстром снижении содержания глюкозы в крови.
Гипергликемическая кома делится на кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидемическую (молочнокислую).
Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома
Возникает вследствие поздней диагностики СД, погрешностей в его лечении (отмена или недостаточное введение инсулина), операций, беременности, присоединению к диабету других заболеваний, грубого нарушения диеты, травм и ряда других факторов, и является результатом отравления организма и в первую очередь ЦНС кетоновыми телами, обезвоживания и сдвига КЩР в сторону ацидоза. Эта кома, как правило, развивается постепенно в сроки от 12-24 ч до нескольких суток. В развитии кетоацидотической комы можно выделить 4 стадии.
Для 1-й стадии (кетоз) характерны сухость слизистых оболочек и кожи прогрессирующего характера, усиление полидипсии и полиурии, нарастание слабости, сонливости, потеря аппетита, головные боли. В выдыхаемом воздухе отмечается слабый запах ацетона. Критерием постановки диагноза кетоза служит обнаружение кетонурии.
Во 2-й стадии (кетоацидоз) сонливость еще более усиливается, вплоть до оглушения. Прогрессирует общая дегидратация в виде сухости слизистых оболочек, языка, кожи, тонус мышц и тургор кожи снижен, отмечается тенденция к артериальной гипотонии, наблюдаются тахикардия, олигурия и признаки сгущения крови, такие как увеличение гематокрита, лейкоцитоз и эритремия. В большинстве случаев в результате интоксикации организма появляется тошнота и рвота. При прогрессировании кетоацидоза рвота учащается, усугубляя дегидратацию организма. Обычно рвотные массы имеют кровянисто-коричневый оттенок. Ритм дыхания нарушается, появляется дыхание Куссмауля. Более отчетливо определяется запах ацетона от больного. Происходит паретическое расширение капилляров, что обусловливает появление диабетического румянца. Довольно часто больных беспокоят боли в животе без четкой локализации, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы появляются в результате раздражения брюшины и солнечного сплетения кетоновыми телами, небольших кровоизлияний в брюшину, а также пареза кишечника.
3-я стадия (прекома) характеризуется прогрессированием нарушения сознания до сопора, симптомов дегидратации и интоксикации. При сопоре болевая чувствительность, глотательный, зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Разбудить больного можно лишь при помощи сильных раздражителей. При отсутствии лечения происходит прогрессирование поражения центральной нервной системы, что заканчивается развитием комы.
4-я стадия (собственно кома) характеризуется отсутствием сознания. Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля. Лицо бледное, румянец на щеках. Кожа сухая, холодная, неэластичная. Резко снижен тонус глазных яблок, зрачки сужены. Температура тела ниже нормы. Язык сухой, гиперемированный. Мускулатура вялая, расслабленная. Пульс малый, частый, АД падает. Возникает олигурия и даже анурия. Рефлексы и все виды чувствительности резко снижены или отсутствуют. Отмечается увеличение печени.
Диагностика кетоацитодической комы базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования – гипергликемия (>15-20 ммоль/л), кетонурия, метаболический ацидоз (РН крови может быть снижен до 6,8).
Больные немедленно госпитализируются в БИТиР. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение метаболических нарушений и, в первую очередь нарушений углеводного и липидного обмена, борьбу с обезвоживанием, ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью, восстановление щелочного резерва и электролитного баланса.
Гипогликемическая кома
Гипогликемическое состояние и кома характеризуется внезапным развитием на фоне удовлетворительного состояния. Они могут возникать при СД вследствие передозировки вводимого инсулина или некоторых сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, недостаточном питании при введении обычных доз инсулина, повышенной инсулиночувствительности, особенно в детском и юношеском возрасте. Недостаточное снабжение ЦНС глюкозой сопровождается гипоксией, вследствие чего развивается нарушение высшей нервной деятельности.
Лёгкое гипогликемическое состояние сопровождается чувством голода, небольшим познабливанием, потливостью, общей слабостью, побледнением или покраснением лица. В более тяжелых случаях перечисленные симптомы нарастают. Наблюдается психомоторное возбуждение, агрессивность больных. Мидриаз (расширение зрачка). Сознание спутанное, тонус мышц повышен, часто бывают тонические или клонические судороги, сухожильные рефлексы повышены. Пульс нормальный или учащен. Такое состояние продолжается короткий промежуток времени и без лечебных мероприятий и сменяется комой: утрата сознания, арефлексия, снижение температуры тела, адинамия, профузное потоотделение, судороги, тахикардия. Без лечения может наступить летательной исход.
Длительная гипогликемия или ее частые эпизоды могут привести к необратимым изменениям в ЦНС (прежде всего в коре больших полушарий), неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.
Гипергликемия субъективно переносится пациентами легче, чем эпизоды даже легкой гипогликемии. Поэтому многие пациенты из-за боязни гипогликемии считают необходимым поддержание гликемии на относительно высоком уровне, который фактически соответствует декомпенсации заболевания. Преодоление этого стереотипа требует порой немалых усилий врачей и обучающего персонала.
Диагностика гипогликемического состояния и комы основываются на клинической картине гипогликемии у пациента с СД в сочетании с лабораторным (как правило, при помощи глюкометра) выявлением низкого уровня глюкозы крови.
Лечение. Для лечения легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть кусочек хлеба, 2 кусочка сахара, выпить раствор сахара (1 ст. ложка сахара на ½ ст воды). Можно употреблять и др. продукты с легкоусвояемыми углеводами: варенье, мёд, карамельные конфеты. Если пациент в коме, ему внутривенно струйно вводится 40-100 мл 40% глюкозы. Госпитализация в БИТиР после выведения из комы обязательна!
Поздние осложнения сахарного диабета
Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД.
К поздним осложнениям сахарного диабета относятся диабетические ангиопатии. Диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение сосудов, которое распространяется как на мелкие сосуды, так и на сосуды среднего и крупного калибра.
При поражении мелких сосудов, таких как артериолы, венулы и капилляры, развивается микроангиопатия. При поражении сосудов среднего и крупного калибра развивается макроангиопатия.
Микроангиопатии приводят к развитию диабетической нефропатии (поражению почек) и ретинопатии (поражению сосудов сетчатки глаза, приводящему к частичной или полной потере зрения).
При макроангиопатиях поражаются сосуды сердца (ИБС, атеросклероз), головного мозга (инсульты) и магистральные сосуды нижних конечностей (диабетическая стопа: снижение всех видов чувствительности, деформация стоп, инфицированные язвы (преимущественно на подошве и межпальцевых промежутках), остеоартропатия).
Наибольшее клиническое значение при СД-1, как правило, приобретает диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия) и нейропатия (синдром диабетической стопы).
При СД-2 наибольшее клиническое значение, как правило, приобретает диабетическая макроангиопатия, которая на момент постановки диагноза выявляется у подавляющего большинства пациентов, так как атеросклероз, клинически проявляющийся макроангиопатией, имеет много общих с СД звеньев патогенеза.
Поздние осложнения являются основной причиной смерти пациентов с СД, а принимая во внимание его распространенность – важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения большинства стран. В связи с этим основной целью лечения и наблюдения пациентов с СД является профилактика (первичная, вторичная, третичная) его поздних осложнений.
3. Профилактика сахарного диабета. Школы здоровья для пациентов
Первичная профилактика диабета
При первичной профилактике мероприятия направлены на предупреждение сахарного диабета: изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета, профилактические мероприятия только у отдельных лиц или в группах с высоким риском развития сахарного диабета в будущем.
К основным профилактическим мероприятиям СД-2 типа относятся рациональное питание взрослого населения, физическая активность, нормализация психоэмоционального состояния, предупреждение ожирения и его лечение. Следует ограничивать и даже полностью исключать из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (рафинированный сахар и т.д.) и пищу, богатую животными жирами. Эти ограничения относятся в первую очередь к лицам с повышенным риском заболевания: неблагоприятная наследственность в отношении сахарного диабета, ожирение, особенно при его сочетании с диабетической наследственностью, атеросклероз, гипертоническая болезнь, а также к женщинам с диабетом беременных или с нарушениями толерантности к глюкозе в прошлом в период беременности, к женщинам, родившим плод с массой тела более 4500г. или имевшим патологическую беременность с последующей гибелью плода.
Вторичная профилактика диабета
Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на предупреждение осложнений сахарного диабета – ранний контроль заболевания, предупреждающий его прогрессирование. Важнейший аспект профилактики – это контроль уровня сахара в крови.
Исключительная актуальность проблемы сахарного диабета, определение его Всемирной организацией здравоохранения как «эпидемии неинфекционного заболевания» индуцировали во всем мире принятие радикальных мер по борьбе с этой коварной болезнью. Разработаны Федеральные программы «Сахарный диабет», в которых большое значение уделяется обучению пациентов методам самоконтроля и самопомощи. Инсулинотерапия – потеря времени и средств, если не проводить самоконтроль (Э. Джослин). Пациенты обучаются в поликлиниках, стационарах, Школах для больных диабетом.
Цель создания школы – передать больным в доступной форме максимальный объем информации о болезни, о принципах лечения, режиме питания, отдыха, выборе профессии, планировании семьи и т.д., т.е. ответить больному на бесконечное число вопросов, которые жизнь ставит перед ним.
Не вызывает сомнения тот факт, что без заинтересованного и грамотного участия пациентов в своем лечении достижение хорошей и длительной компенсации сахарного диабета является нереальным. Поэтому обучение пациентов самоконтролю заболевания, включающему не только самостоятельное определение в домашних условиях уровня сахара крови, но и умение изменять в соответствии с полученными показателями проводимое лечение, становится сегодня одним из важнейших звеньев лечения диабета. Улучшение качества самопомощи может стать реальной профилактикой острых и отдаленных осложнений сахарного диабета.
В Школе активно пропагандируется принцип: «Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни».
Врач-эндокринолог проводит индивидуально-групповые занятия и помогает пациентам а также их родственникам сформировать правильное понимание заболевания и поведенческие привычки. Активную помощь врачу в проведении занятий оказывает средний медицинский персонал.
Обучение и самоконтроль пациентов с СД предусматривают:
· ознакомление с сутью заболевания, принципами его лечения;
· соблюдение правильного режима труда и отдыха;
· занятие физкультурой;
· организацию правильного лечебного питания;
· самоконтроль за показателями сахара в крови и моче (с помощью индикаторных полосок, глюкомеров);
· постоянный контроль массы тела;
· изучение признаков коматозных состояний и мер по их предупреждению, оказанию неотложной помощи;
· изучение методики инъекции инсулина.
ВОПРОСЫДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Назовите острые осложнения сахарного диабета.
2. Назовите основные причины развития кетоацидоза.
3. Назовите основные причины развития гипогликемической комы.
4. Назовите основные проявления микро- и макроангиопатий.