ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РАЗРЫВНО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙСА)
Шифр - МКБ - 10 - к 22.6.
Мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе
Признаки желудочно-кишечного кровотечения являются показанием к экстренному направлению больного в хирургический стационар, независимо от времени суток.
На догоспитальном этапе задачей врача является определение тяжести состояния больного, так как от этого зависит необходимость вызова реанимационной бригады скорой помощи и обеспечение скорой доставки сольного в стационар. В случае тяжелого состояния больного, признаков геморрагического шока врачами скорой помощи осуществляется интенсивная терапия уже три его транспортировке в лечебное учреждение.
На всех этапах оказания помощи больному с желудочно-кишечным кровотечением все перемещения его осуществляются толь ко на каталке в положении лежа.
Лечение больных должно быть индивидуальным и комплексным. Еще на догоспитальном этапе лечение начинается со стан- тартной триады (холод, голод и покой). По в:зможности для предупреждения рвоты ■ усиления (рецидива) кровотечения вводят гтротиворвотные препараты.
Диагностические мероприятия на этапе госпитализации
Задачей врача приемного отделения является определение тяжести состояния. От:-того зависит последовательность дальнейших лечебно-диагностических действий и место госпитализации больного. При явлениях геморрагического шока, нестабильности гемодинамики больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение и дальнейшие мероприятия должны
проводиться в этом отделении.
Минимальный диагностический тест в приемном отделении возможен при любом состоянии больного и включает в себя исследование крови, сахара крови, времени свертываемости, общего анализа мочи, активности диастазы мочи. Необходимо также выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Если позволяет состояние больного, в приемном отделении проводятся дополнительные общеклинические исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. При отсутствии признаков шока показано проведение экстренной ФЭГДС. Проводят тщательный сбор анамнеза как у самого больного, так и у его родственников. Диагностическая программа сводится к установлению: 1) факта кровотечения: 2) источника; 3) продолжения его или остановке; 4) тяжести кровопотери. Данные лечебно-диагностические мероприятия в условиях приемного отделения не должны проводиться более 2 часов.
|
Достоверная комплексная оценка степени кровопотери, предложенная А.И.Горбашко в 1982 г., не требует дорогостоящего специального оборудования и поэтому должна проводиться во всех хирургических стационарах. Критерии данной оценки приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Лабораторные и клинические признаки | Степень кровопотери | ||
Легкая | Средняя | ||
Количество эритроцитов, n-1012/л | Не ниже 3.5 | 3.5-2,5 | Менее 2,5 |
Гемоглобин, г/л | Не ниже 100 | 83 - 100 | Менее 83 |
Пульс, уд/мин | До 80 | 80 - 100 | Более 100 |
АД систолическое (мм.рт.ст.) | 100 - 90 | Менее 90 | |
Гематокрит | Более 0,30 | 0,25 - 0,30 | Менее 0,25 |
Дефицит глобулярного объема (ГО) | До 20 | 20-30 | 30 и более |
Решающее значение в установлении источника кровотечения имеет проведение эндоскопического исследования, информативность которого достигает 95%. Признаки желудочно-кишечного кровотечения требуют выполнения экстренной ФЭГДС. При явлениях состоявшегося или продолжающегося кровотечения часто не удается установить источник кровотечения из-за большого количества крови и сгустков в желудке. Кровотечение может быть остановлено различными способами, включающими коагуляцию с применением ЭХВЧ генератора, лазера, аргоноплазменной установки и т.п., введением гемостатических препаратов инъектором, орошением кровоточащей зоны различными кровоостанавливающими, пленкообразующими средами. Отказом от попыток эндоскопической остановки кровотечения может быть кровотечение F-d. Если кровотечение остановилось, то необходимо оценить стабильность гемостаза в модификации нашей клиники:
|
Целесообразно выделить следующие стадии синдрома Маллори-Вейса:
I. стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэ- зофагиального перехода;
II. стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя;
III. стадия - разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона
разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение;
IV стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.
Больные с СМВ, как правило, поступают в возбуждённом состоянии (нередко на фоне алкогольной интоксикации). Так как клиника СМВ достаточно типична, можно предположить, что у больного имеется данный синдром до проведения ФГДС. Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода. Необходимо больным с клиникой СМВ ФГДС проводить с в/в се- датацией или наркозом, вводить противо- рвотные препараты. Исследование должно
|
Типы кровотечений | Эндоскопическая характеристика |
F1 тип | продолжающееся кровотечение |
Fl а | струйное, артериальное кровотечение из видимого, визуализированного источника |
F1 b | диффузное капиллярное кровотечение из краёв трещины, разрывов |
Fl с | фиксированный сгусток в области дна разрыва или по краю разрыва (разрывов) с подтеканием крови из-под сгустка |
Fl d | интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения |
F2 тип | состоявшееся кровотечение |
F2 а | видимый тромбированный сосуд в области дна или краёв трещины |
F2b | фиксированный сгусток в области трещины без кровотечения |
F2 с | включения гемосидерина в зоне (зонах) разрывов |
F3 тип | трещина (и) (разрыв) без признаков кровотечения |
F3 а | чистые дно и края трещины с элементами грануляций |
проводиться в кабинете ФГДС, где есть все необходимые инструменты и оборудование для гемостаза. При подозрении на полный разрыв стенок пищевода - в условиях экстренной операционной, в/в седатация или наркоз при проведении ФГДС переходит в наркоз для операции.
Указанные стадии синдрома подтверждаются или уточняются при помощи ультразвукового исследования кардиоэзофа- гиального отдела желудка, при IV стадии (или по типу спонтанного разрыва пищевода - синдром Бурхаве) - обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, контрастной эзофагографии в двух проекциях. Если состояние больного позволяет, возможна МРТ-эзофагогастрография. При подозрении на перфорацию абдоминального отдела пищевода, кардиоэзофагиального перехода с признаками перитонизма или перитонита, показана экстренная лапароскопия.
Стабильность гемостаза и опасность возобновления кровотечения оцениваются по величине сосудов и по краям разрывов: чем крупнее сосуды, тем вероятнее опасность рецидива. Риск повторного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном сгустке, а также при больших (>5 см) и множественных разрывах.
Задачей эндоскописта при синдроме Маллори-Вейса является именно эндоскопическая остановка кровотечения, поскольку хирургическое вмешательство в этих случаях является в большой степени травматичным и в то же время не всегда надежным способом гемостаза.
Диагностическая ФЭГДС при явлениях продолжающегося кровотечения служит показанием для транспортировки больного в операционную, где после промывания желудка ледяной водой, при постоянно продолжающейся инфузионной терапии, контролируемой анестезиологом-реаниматологом возможно повторное проведение ФЭГДС. При этом операционная бригада должна быть готова немедленно приступить к хирургическому вмешательству.
При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-IIA, F-IIB, F-IIC) или при удавшемся эндоскопическом гемостазе больной подлежит госпитализации в
ОРИТ и проведении ему инфузионно- транс- фузионной терапии.