Лечащий врач Бараисова Д.Р
27.11.2012 9 час. Т-36.6 Жалобы на головные боли.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Состояние средней тяжести за счет симптомов поражения ЦНС. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен.
ЧСС – 98. АД -114/64. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Неврологический статус - Голова правильной формы. В области левой височной области пальпируется шунт (помпа). ЧМН – зрачки равные, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, глотание свободное. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет.
Лечащий врач Бараисова Д.Р
28.11.2012 9 час. Т-36,6 Жалобы на головные боли.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Состояние стабильное. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен. ЧСС – 87. АД -110/60. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Неврологический статус – Голова правильной формы. В области левой височной области пальпируется шунт (помпа). ЧМН – зрачки равные, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, глотание свободное. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет.
Лечащий врач Бараисова Д.Р.
29.11.2012 9 час. Т-36,4 Жалобы на умеренные головные боли.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Состояние стабильное. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен. ЧСС – 98. АД -115/65. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Лечащий врач Бараисова Д.Р.
30.11.2012 9 час. Т-36,5 Жалобы на головокружение.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Состояние стабильное. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен. ЧСС – 94. АД -112/68. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Лечащий врач Бараисова Д.Р.
01.12-03.12.2012 Выходные дни.
04.12.2012 9 час. Т-36,7 Жалобы не предъявляет.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Состояние стабильное. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен. ЧСС – 98. АД -113/66. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Неврологический статус – Голова правильной формы. В области левой височной области пальпируется шунт (помпа). ЧМН – зрачки равные, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, глотание свободное. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет.
Лечащий врач Бараисова Д.Р
04.12.2012 Этапный эпикриз.
Больной: Башкатов Олег Александрович
Дата рождения – 11.07.2002 г
Домашний адрес – Щербактинский район, с. Алексеевка
Дата поступления – 23.11.2012
Поступил в экстренном порядке с жалобамина многократную рвоту 5-6 раз, рвота с утра.
Из анамнеза болезни: считается больным с декабря 2009 года, оперирован по поводу кисты головного мозга- операция кистоперитонеостомия слева шунтом среднего давления, диагноз: ВПР ЦНС. Врожденная арахноидальная киста базального отдела левой височной области.
Проводилось стационарное обследование и лечение в неврологическом отделение ДОБ с 15.01 по 22.01.2010, диагноз: Внутричерепная гипотензия после шунтирования желудочков. ВПР ЦНС. Врожденная арахноидальная киста базального отдела левой височной области. Состояние после кистоперитонеостомии.
Последняя консультация нейрохирурга и КТ головного мозга в августе 2012 года.
КТ головного мозга от 03.08.2012
Заключение: КТ-признаки арахноидальной кисты лобно-височно- теменной области слева, состояние после кистоперитонеостомии.
Поступает в экстренном порядке на курс стационарного обследования и лечения.
Из анамнеза жизни: ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне длительнотекущего гестоза средней тяжести, анемии 1 ст., хр. Пиелонефрита, ОАА, ХВГП. От 2 срочных родов. Вес- 3,960 гр, рост-56, по Апгар-7-7 б. После рождения проводилось лечение в отделение патологии новорожденных, диагноз: Врожденный везикулопустулез. Коньюгационная желтуха. Гипоксическая энцефалопатия, о. период.
Натальная травма ш/о позвоночника и п/а, о. период. Миатонический синдром.
Находится на «Д» учете у невролога.
Объективные данные – Вес – 45 кг, рост – 150 см. Т – 36,9. Состояние средней тяжести за счет симптомов поражения ЦНС. Самочувствие не страдает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, слизистые чистые, зев спокоен. ЧСС – 97. АД -110/60. Сердце – тоны громкие, ритмичные. ЧД –20. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий. Б/б, стул регулярный оформленный. Диурез достаточный.
Неврологический статус - Голова правильной формы. В области левой височной области пальпируется шунт (помпа). ЧМН – зрачки равные, фотореакции живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, глотание свободное. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет правильно. Менингеальных знаков нет. Патологических знаков нет.
Данные обследований -
ОАК – 23.11.2012 год – Hb - 142 г/л Эр. – 5,08*10 Тр. – 253*10 Л – 12,2*10
СОЭ – 6 мм/ч С –83 Л -10 М –5 Э –2 Нт-37,2
ОАМ – 26.11.2012 год - белок – отр. У.в-1020 Пл. эп.- 1-2 в п/зр. Лейк – 0-1 в п/зр.
Соскоб на я/г от 26.11.2012 отр.
Кровь на RV от 27.11.2012 отр.
Б/х крови от 23.11.2012 Общий белок-68 Глюкоза-5,5
Общий билирубин-10,0 прямой- 0,1 АЛТ-0,1 АСТ-0,3
ЭЭГ от 29.11.2012
Заключение: низкоамплитудный тип ЭЭГ. Регистрируется МПА преимущественно в порядке лобно-височных отведениях, с преобладанием амплитуды в правых отведениях. На фоне умеренно-выраженных общемозговых изменений б/э активности, регистрируются признаки дисфункции мезодиэнцефальных структур.
Консультация окулиста от 28.11.2012
ОИ-спокойные оптические среды прозрачные.
Гл. дно: ДЗН бледно- розовый, контуры четкие, вены полнокровны, артерии узкие.
Диагноз: ОИ-ангиопатия сетчатки.
Клинический диагноз, выставлен на основании жалоб, анамнеза болезни, данных объективного обследования, лабораторных данных, выставлен
Клинический диагноз –