Поверхностная пальпация
Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями (боли, напряжение мышц и т.п.). Затем врач кладёт руку плашмя на живот больного и, не стремясь проникать очень глубоко, кончиками пальцев правой руки пальпирует живот, начинаяс области, наиболее удалённой от места локализации боли, если она обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше, заканчивая исследованием эпигастральной области. При перемещении руки по поверхности живота оценивают напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождения мышц, болезненности при ощупывании тех или иных отделов живота.
Глубокая пальпация
Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация). Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа (динамическая пальпация). При проведении этих движений следует обязательно перемешать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень «селезёнку. Таким образом, предложенная В.П, Образцовым «методичная глубокая скользящая пальпация» соединяет результаты ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий орган и соскальзывания) пальпации.
Сигмовидная кишка
Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом «соскальзывая» с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1 —2см,безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают.
Слепая кишка
Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2 - 3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации.
Другие отделы кишечника
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи.
Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2 - 3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4 - 5 см справа от средней линии, затем — слева, либо бимануально — установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии.
Желудок
Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях, Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.
Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.
Перкуссия
Главная цель перкуссии живота — определить, насколько уве
личение живота связано с наличием газа, жидкости или плотно
го образования.
* Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, ха
рактерен выраженный тимпанический звук.
• Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците.
Аускультация
Перистальтика кишечника сопровождается появлением звуков,
которые выслушивают при прикладывании стетофонендоскопа к
животу. Обычно их выслушивают каждые 5 –ю сек, однако эти
интервалы могут меняться.
• Перистальтика кишечника исчезает при кишечнойнепроходи
мости: при обтурационной непроходимости кишечные шумы в
начальный период усилены, затем ослабевают; при обтурацион
ной непроходимости перистальтические шумы исходно не вы
слушиваются.
• Появление шумов при аускультации живота в точках проекции
аорты и почечных артерий позволяет выявить сужение этих со
судов.
Приёмы для выявления признаков асцита
Наличие асцита выявляют путём обнаружения ряда признаков.
• Живот увеличен в объёме за счёт скопившейся жидкости, при боль
шом ее количестве создаётся картина «напряжённого асцита».
• Асцитическая жидкость скапливается в отлогих местах живота,
что вызывает притупление перкуторногозвука прежде всего в
боковых его отделах (в лежачем положении больного), при этом
кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического перкутор
ного звука). При повороте больного на бок в тех отделах живота, которые расположены выше, перкуторный звук становится
тимпаническим, а в ниже расположенных — тупым, что связа
но с перемещением жидкости в нижние отделы брюшной по
лости.
• При большом асците часто выявляют выбухание пупка (пупоч
ную грыжу).
• Для определения флюктуации понадобится помощь больного —
он должен надавить ребрами ладоней на срединную линию жи
вота, что позволит улучшить распространение колебаний. Врач
кладёт ладонь одной руки на боковой отдел одной половины
живота, а пальцами другой руки производит толчкообразные
удары по стенке противоположной стороны живота, при этом
левая рука должна почувствовать колебания асцитической жид
кости.
Перкуссия печени
С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, уве
личениекоторой прежде всего проявляется смещением её ниж
ней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста,
большой опухолевый узел) — верхней границы. Верхняя грани
ца печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого;
перкуторное определение расположения нижней границы печени
помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.
Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой пер
куссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне
пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх
до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней гра
нице печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги.
При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя
граница печени смешается книзу на 1—1,5 см.
В клинической практике широко распространено перкуторное
определение границ печени по Курлову.
Определяют три перкуторных размера печени:
• По правой среднеключичной линии производят перкуссию от
пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука
вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следу
ет напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического
звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра,
т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две
точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он
составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости исполь
зуют для определения двух других размеров.
• По срединной линии живота перкутируют вверх до появле
ния печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной ли
нии определить сложно из-за расположения под кожей плот
ной грудины, гасящей перкуторные звуки, поэтому за верхнюю
точку этого размера условно принимают точку, лежащую на од
ном уровне с верхней границей первого размера печёночной ту
пости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со
срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй раз
мер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.
• Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии
вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкус
сию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя
точка соответствует верхней точке второго размера печени по
Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см.
Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают
дробью, в числителе которой — общий размер по правой средне
ключичной линии, а в знаменателе — его часть, соответствующая
размеру, выходящему за реберную дугу вниз.
Пальпация печени
Пальпация печени — главный метод физического исследования
этого органа.
Методика пальпации
Прощупывание печени производят по правилам глубокой сколь
зящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от па
циента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками
и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необ
ходимое условие — максимальное расслабление мышц брюшной
стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии
печени следует использовать давление ладони левой руки врача на
нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая
правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края пече
ни (который следует предварительно определить перкуторно); при
этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполага
емого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с ды
ханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с
опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзыва
ют.
При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация пе
ченизатруднительны, поэтому используют метод баллотирующей
пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для
этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа
ниже пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти про
двигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под
пальцами. С помощью этого приёма можно получить представле
ние об особенностях края печени и ее поверхности.