1. Редко, кто может утверждать, что у них в семье не бывает ссор, разногласный, конфликтов. А каковы взаимоотношения между членами Вашей семьи?
01. Хорошие, ровные 02. Не всегда спокойные 03.плохие, часто скандалы
2. Как вы думаете, что лежит в основе этих конфликтов?
01. Ограниченность жилой площади
02. Природная вспыльчивость характера одного из супругов
03. Материальные трудности, связанные с нехваткой денег
04. Неуживчивость с родственниками, которые проживают с Вами?
05. Употребление алкоголя
06. Связанные с воспитанием ребенка
07. Связанные с уходом за больным ребенком
08. Другие, какие?_________________________________________________
3.Видит ли ребенок эти ссоры? 01. Да 02.Иногда 03. Редко
4. Многие люди отмечают праздники и разные торжества с алкогольными напитками. А как часто употребляют алкоголь в Вашей семье?
Мать Отец
01. по праздникам 01.
02. 1 – 2 раза в месяц 02.
03. 1 – 2 раза в неделю 03.
04. чаще 04.
05. Не употребляется 05.
5. кто чаще занимается с ребенком?
01. Мать 02.Отец 03.Другие родственники
6. Как часто Вы занимаетесь с ребенком (совместные игры, прогулки, чтение)
Мать Отец
01. Постоянно, исходя из возможностей 01.
02. Периодически 02.
03. Редко, не хватает времени 03.
04. не занимаюсь, т.к. не хватает времени и сил 04.
7.Какие методы педагогического воздействия на ребенка Вы применяете?
Мать Отец
01. Преимущественно поощрение 01.
02. Преимущественно наказание 02.
03. Поощрение и наказание в равной степени 03.
04. Уговариваю, стараюсь спокойно доказать свою правоту 04.
05. Другие методы 05.
8. Как вы наказываете ребенка?
Мать Отец
01. Чаще физически: шлёпаю 01.
02. Ставлю в угол 02.
03. Лишаю подарков, сладостей или др. удовольствий 03.
04. Повышаю голос 04.
05. Не разговариваю 05.
06. Другие методы 06.
9. А как часто приходится применять физические наказания?
01. Очень редко 03. 1 – 2 раза в неделю
02. 1 – 2 раза в месяц 04. Чаще
10.Ваше отношение к инвалидизирующему заболеванию Вашего ребенка?
01.Индивидуальный педагогический подход
02. Преимущественная изоляция ребенка
03. Чем больше друзей, тем лучше. Помогаем ребенку найти друзей.
11. Помогает ли ребенок Вам по хозяйству?
01. Да 02.Нет 03.По мере возможностей
12. Как Вы считаете, правильно ли Вас воспитывали в детстве?
Мать Отец
01. Воспитывали абсолютно правильно 01.
02. Чрезмерно строго 02.
03. Мало уделяли внимания 03.
04. Опекали каждый шаг 04.
05. Что – либо другое________________________ 05.____________
13. Как Вы проводите свободное время? Что бы Вы по количеству затраченного времени поставили на 1 –е, 2 – е, 3 – е и т.д. место?
Мать Отец
______________ Приготовление пищи__________________________________
______________Стирка_______________________________________________
______________Покупка продуктов_____________________________________
______________Просмотр телепередач__________________________________
______________Чтение газет___________________________________________
______________Чтение художественной литературы________________________
______________Дела по хозяйству______________________________________
______________Прогулка______________________________________________
______________Общение с друзьями____________________________________
______________Занятие физкультурой и спортом__________________________
______________Игры (домино, карты, лото)______________________________
______________Изготовление поделок___________________________________
______________Занятия с ребенком, детьми_______________________________
______________Другое, что?____________________________________________
14. Сколько примерно книг у Вас в доме?
01. Несколько десятков 03. До тысячи
02.Несколько сотен 04. Нет совсем
15.Помогают ли вам родственники в воспитании ребенка? В уходе за ребенком?
01. Да 02. Нет 03. Иногда
16. Планируете ли вы еще детей?
01. Да 02. Нет 03. Нет, но хочет один из родителей
17.Еслт нет, то почему?
01. Трудности в воспитании ребенка
02. Неудовлетворительные жилищные условия
03. Материальные трудности
04. Плохое здоровье ребенка
05. Плохое здоровье родителей
06. Другое, что?_________________________________________________
18. Бывают ли у Вас на работе конфликтные ситуации?
Мать________01. Да 02. Нет
Отец________01. Да 02. Нет
19. Если «да», то с чем они связаны?
Мать Отец
01. Частый невыход на работу из – за болезни ребенка 01.
02. Нарушение трудовой дисциплины 02.
03. Низкая зарплата 03.
04. Другие причины, какие? 04.
20. Считаете ли вы допустимой ложь в отношениях с детьми?
01. Да 02. Нет
21. Если вы отказываете ребенку в чем – либо, считаете ли необходимым объяснять, почему вы это делаете?
01. Да 02. Нет
22. Позволяете ли Вы себе критиковать знакомых в присутствии ребенка?
01. Да 02. Нет
23. Читаете ли Вы книги по воспитанию детей?
01. Да 02. Нет
24. Завязываете ли Вы дружеские отношения с друзьями Ваших детей?
01. Да 02. Нет
25. РЕЖИМ: Пребывание на воздухе(прогулки) – в день
01. Менее 2 часов 02. 2 – 3 часа 03. Более 3 часов
26. Спит ли ребенок днем?
01. Да 02. Нет
27. Сколько в день питается ребенок?
01. 3 – 4 раза 02. Реже 3 раз 03. Более 4 раз
28. строго ли соблюдается время приема пищи?
01. Да 02. Нет
29. Считаете ли Вы, что ребенок получает достаточно белков в виде мясных и рыбных продуктов?
01. Да 02. Нет
30. считаете ли вы, что ребенок получает достаточно свежих фруктов и овощей круглый год?
01. Да 02. Нет
31. Как организован досуг вашего ребенка?
01. Чтение
02. Просмотр телепередач
03. Тренирующие игры и занятия
04. Ребенок вполне самостоятелен и обычно занимает себя сам
05. Другие занятия, какие?__________________________________
32. Занятия физкультурой проводятся:
01.По общей программе
02. В специальной группе
03. По индивидуальной программе
04. Не проводятся или проводятся редко
33. Во время летнего отдыха ваш ребенок обычно:
01.Пребывает дома
02. отвозим в деревню
03.Вывозим на курорты, в санаторий
05. Другие виды отдыха, какие?__________________________________
34. Стараетесь ли Вы использовать любую возможность, чтобы дополнительно подзаработать?
01. Мать 02. Отец. 03.Оба родителя. 04. Не подрабатываем
МЕДИЦИНСКАЯ АКТИВНОСТЬ
1.В каких учреждениях ваш ребенок получает медицинскую помощь?
01. В территориальной детской поликлинике
02. В реабилитационном отделении стационара городской больницы
06. В специализированном учреждении
07. В других, каких?
2.В каких учреждениях Ваш ребенок получает психолого – педагогическую помощь?
01. Приходят школьные педагоги (или из детского комбината)
02. В специализированном учреждении
03. В других, каких?___________________________________________________
04. Приходят специально нанятые (платные) педагоги.
05. Только родители занимаются
06. Вообще не получают, т.к. у родителей не хватает времени и денег.
3.Обучается ли Ваш ребенок каким – либо трудовыми, профессиональным навыкам?
01. Да 02.Нет
3. Если да, то кто его обучает?
01. Специализированное учреждение
02. Школа
03. Родители
04. Другие варианты_________________________________________________
4. Регулярно ли ваш ребенок получает пособие по инвалидности?
01.Да 02. Нет
5. За какой именно помощью Вы обращались?
01. О приобретении специального инвентаря (бесплатно)
02. О приобретении путевки в санаторий (бесплатно)
03. О приобретении лекарств (бесплатно)
04. Об устройстве ребенка в специализированное учреждение (бесплатно)
05. О помощи в приобретении чего – либо, но уже за счет Ваших средств или средств спонсоров
06. С другой, какой?
6. Помогает ли Вам какой – либо спонсор?
01.Да 02. Нет
7. Если да, то это:
01. Частное лицо 02. Благотворительный фонд 03. Юридическое лицо (фирма, завод) 04. Администрация области, города 05. Другие варианты,какие?________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Как вы считаете, семьи с детьми – инвалидами нуждаются в дополнительной материальной поддержке?
01. Да 02. Нет 03. Чаще, чем кажется
9. Удовлетворены ли Вы качеством оказываемой вашему ребенку медицинской помощи?
01. Да 02. Нет
10. Если нет, то почему?
01. Отдаленность медицинского учреждения от места жительства
02. Не удовлетворяет график работы
03. Приходится долго ждать в очередях к врачу
04. Недоверие к медицине
05. Недоверие к конкретному врачу
07.Невнимательное или грубое отношение медицинского персонала
08. Другие варианты, какие?_______________________________________________
11. Вы обращаетесь к врачу:
01. при любом заболевании ребенка 02. Только при тяжелом
12. В какие сроки вы обращаетесь за медицинской помощью?
01. В первые сутки от начала заболевания
02. На вторые сутки
03. Позднее
13. Рекомендации медицинских работников выполняются Вами:
01. Полностью
02. Частично
03. Не выполняются
14. с чем связано невыполнение рекомендаций врача?
01. Не хватает времени
02. Невозможность обеспечения нужными лекарствами
03. Недоверие к врачу
04. Недоверие в хорошие результаты лечения
05. Другие причины, какие?__________________________________________
15. Какие нетрадиционные методы лечение Вы использовали для Вашего ребенка?
01. Иглоукалывание
02. Массаж
03. Гомеопатия
04. Народные средства – травы
05. Другие, какие?___________________________________________________
16. источником получения медицинских знаний для Вас служат:
01.Печать, радио, телевидение
02.Медицинские журналы и брошюры
03.Специальные учебные медицинские пособия
04. беседы с врачами и мед сестрами
05. Общение со знакомыми, родственниками и соседями
06. Другое, что?_____________________________________________________
17. В каком возрасте у ребенка было выявлено заболевание, приведшее к инвалидности?_________________________________________________________
18. В каком возрасте была оформлена инвалидность?____________________________
19. Считаете ли Вы оформление инвалидности своевременной?
01. Да 02.Нет
20. Если нет, то по какой причине?
01. Виноваты врачи
02. Виноват орган социальной защиты (собес)
03. Другие причины, какие?
21. Как проводятся медицинские реабилитационные мероприятия Вашему ребенку?
01. Только на дому
02. На дому и в специализированных медицинских учреждениях (санаториях, специальных детских комбинатах)
03. Только в специализированных медицинских учреждениях
04. Не проводятся
05. Регулярно
06. Не регулярно, от случая к случаю
22. Как Вы оцениваете уровень своих медицинских знаний?
01. Достаточный
02. Недостаточный
23. Если Вы заболеваете сами, то обращаетесь к врачу:
01. Сразу
02. Когда станет очень плохо
03. Когда болезнь не позволяет работать и необходим больничный лист
24. Проводите ли Вы закаливающие процедуры себе и детям?
01.Регулярно
02. Нет
03.Редко
25.ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: Вы живете в:
01. Отдельной квартире
02. Собственном доме
03. Совместно проживаете с родителями в их квартире или доме
04. В коммунальной квартире
05. В общежитии
06. На частной квартире
07. Другое, что?_____________________________________________________
25. Какие из нижеперечисленных удобств имеются у Вас в квартире?
Центральное отопление: Есть 01.
Нет 02.
Горячая вода, ванна, душ: Есть 03.
Нет 04.
Газ: природный, в баллонах 05.
Газопровод 06.
Нет 07.
26. Подсчитайте, пожалуйста размер жилой площади, приходящийся на одного члена вашей семьи (без учета подсобных помещений, кухни и др.)
01. До 3 кв. м. 03. От 7,0 до 12,0 кв. м.
02. От 3,1 до?,0 кв. м. 04.Свыше 12,0 кв. м.
27. имеет ли ваша семья подсобное хозяйство?
01. Сад 02.Огород 03. Домашний скот, какой и сколько? 04.Нет
28. Имеете ли вы личный транспорт?
01. Автомобиль (если получен через собес на ребенка – инвалида, указать)______________________________________________________
02. Мотоцикл
03. Нет
04.Нет, но очень нужен для облегчения передвижения ребенка – инвалида.
29. Сколько рублей в месяц приходится на 1 члена Вашей семьи (учитывая пенсии, пособия)?
01. До 200 руб. 04. От 600 до 800 руб.
02. От 200 до 400 руб. 05. От 800 руб. и выше
04. От 400 до 600 руб.
30.Сколько лет Вы проживаете в данной местности?
Мать Отец
01.Рабочая, вид работы________ 01. Рабочий, вид работы_______
02.Служащая, кем_____________ 02. Служащий, кем____________
03. Домохозяйка______________ 03.Военнослужащий____________
04. Учащаяся 04. Учащайся
05.Другое,что________________ 05. Другое, что__________________
31.Помогают ли Вам родственники материально?
01. Деньгами 02. Покупками промтоваров 03. Продуктами 04.Нет
32.Получает ли Ваша семья льготы в виде бесплатного питания, бесплатного содержания детей в детских учреждениях, др.?
01. Да, что именно?_______________________________________________
02. Нет
33. ПОМОЩЬ
01. Как Вы считаете, требуется ли вам помощь в организации ухода за ребенком?
02. В организации лечебно – реабилитационных мероприятий для ребенка?
03. В организации осмотров специалистами и диспансерного наблюдения?
04. Физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура.
05. Логопедическая помощь
06. Санаторно – курортное лечение.
07. Обеспечение специальными вспомогательными средствами, какими?___________________________________________
08. Госпитализация в специализированный стационар для проведения восстановительного лечения
09. Организация трудового обучения.
10. Психологическая поддержка, помощь в поиске друзей.
11. Материальная помощь
12. Другие виды помощи, какие?__________________________________
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ______________________________
БЛАГОДАРИМ ЗА ОКАЗАННУЮ ПОМОЩЬ!