Лекция
Хронический пиелонефрит
В истоках хронического пиелонефрита лежит возвратная или персистирующая инвазия лоханок, чашечек и форникального аппарата почки, связанная с местным действием бактериального агента и с ответной воспалительной реакцией в виде прогрессирующего поражения почек по типу очагово-деструктивного (или гранулематозного) процесса с исходом в рубцевание почечной ткани с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью (вплоть до уремии).
Хронический пиелонефрит (ХП) (хронический тубулоинтерстициальный бактериальный нефрит) – вялотекущий и периодически обостряющийся неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок, чашечек и туболоинтерстициальной зоны почек) с последующим поражением (склерозом) паренхимы клубочков и сосудов почек и осложняющийся артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.
ХП составляет 60% всех заболеваний почек. В 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев ХП возникает после острого. Однако не всегда удается выявить острое начало процесса, в этих случаях говорят о первично-хроническом пиелонефрите.
Заболеваемость ХП: от 1 дл 3-4 случаев на 1000 населения. Заболевание нередко начинается в детском возрасте (с одинаковой частотой у девочек и мальчиков), в дальнейшем частота ХП у женщин значительно возрастает.
Причины:
- особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища;
- вульвовагинит;
- беременность (сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой; в моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше, чем в моче небеременных) и др.;
- ранний послеродовый период;
- применение гормональных конрацептивных средств.
В пожилом возрасте, особенно после 70-ти лет, ХП встречается чаще у мужчин, в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания.
Имеются 3 пика высокой заболеваемости ХП:
1 пик: ранние детские годы (до 3-х лет) – болеют девочки (до 90%), в связи с особенностями строения женской половой сферы.
2 пик: возраст 18-30 лет (ж: м = 7: 1) –
- беременность, роды → бактериурия у 7% замужних женщин;
- наличие гинекологических заболеваний (аднексит).
3 пик: в пожилом и старческом возрасте: с 60-ти лет соотношение мужчины/женщины выравнивается, а с 80-ти лет – доминируют мужчины:
- ↓ функциональная активность простаты и защита мочевых путей;
- гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ), рак простаты;
- МКБ;
- атеросклероз почечных артерий;
- сахарный диабет.
Выделяют ХП:
1/ Первичный ХП (необструктивный) – развивается у лиц с неизмененными мочевыми путями, без предшествующего урологического заболевания.
В анамнезе:
- перенесенные ОРВИ, ангина, грипп;
- наличие очагов инфекции (отит, гайморит, аднексит, тонзиллит).
Путь инфицирования – гематогенный.
2/ Вторичный ХП (обструктивный) – возникает на фоне изначально измененных почек или мочевых путей.
В анамнезе:
- механическая обструкция мочевых путей (МКБ), анатомическая патология;
- перенесенный ранее острый пиелонефрит.
Путь инфицирования – урогенный (восходящее инфицирование почек).
ХП, как и острый, может быть преимущественно односторонним или двусторонним заболеванием почек.
Этиология.
Хронический пиелонефрит – всегда инфекционное заболевание.
1. Грамотрицательная флора – играет ведущую роль:
- кишечная палочка (в 60-80% случаев) – E.coli;
- группа микробов протея (6-10% случаев; Profeus vulgaris и др.);
- синегнойная палочка (6-18%);
- клебсиелла (3-5%);
- энтерококк (6%).
2. Грамположительная флора – имеет ограниченное значение в этиологии:
- стафилококк (6-14%);
- стрептококк (при хроническом тонзиллите).
3. Микоплазма (у 25%).
4. Вирусы (редко).
5. Грибы (редко).
6. Уреаплазма.
7. L-формы бактерий (9%).
8. Ассоциации возбудителей (15%).
Факторы риска ХП:
· обструкция мочевых путей МКБ, ДГПЖ);
· рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);
· беременность;
· нефроптоз;
· пороки развития почек и мочевыводящих путей;
· инфицирование мочевыводящих путей в детстве;
· инструментальные обследования мочевых путей (катетер);
· перенесенный острый пиелонефрит;
· сахарный диабет (отягощает ХП в 1/3 случаев);
· подагра (отягощает ХП в 70% случаев);
· хронические инфекции в лор-органах, полости рта;
· генетическая предрасположенность;
· вторичный иммунодефицит (↑ риск инфицирования мочевых путей);
· артериальная гипертензия с нефроангиосклерозом;
· прием лекарственных средств (сульфаниламиды, некоторые антибиотики);
· хроническая интоксикация алкоголем.
Патогенез:
Ведущую роль играет инфекционно-воспалительный процесс. Большая часть возбудителей ХП относится к сожителям: той флоре, которая прекрасно сосуществует с человеком, не причиняя ему вреда. Благоприятные условия для жизни бактерий при ХП связаны с увеличением уровня мочевины и аммиака в мозговом слое почки и уменьшением резистентности ее паренхимы к инфекции.
Пути проникновения инфекции в почку:
1/ уриногенный (восходящий);
2/ реже гематогенный и
3/ лимфогенный.
Для реализации ХП необходимо:
- нарушение уродинамики → застой мочи в лоханке; + инфекция
- ↓ резистентности макроорганизма.
Патоморфология:
При ХП воспалительный процесс вначале захватывает почку сегментарно, затем деформируется вся почка (постепенное замещение соединительной тканью участков воспаления) → сморщивание почки, ее уменьшение → уремия → смерть больного.
Классификация ХП (Н.А.Лопаткин, 1992 г.):
I По возникновению (происхождению):
- первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием);
- вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).
II По локализации воспалительного процесса:
- односторонний (справа, слева);
- двусторонний;
- тотальный (поражающий всю почку);
- сегментарный (поражает сегмент или участок почки).
III Фаза заболевания:
- обострения;
- ремиссии.
IV Клинические формы:
- гипертоническая;
- нефротическая (редко);
- септическая;
- гематурическая;
- анемическая;
- латентная (малосимптомная);
- рецидивирующая.
V Активность воспалительного процесса:
- фаза активного воспалительного процесса;
- фаза латентного воспалительного процесса;
- фаза ремиссии.
Клиническая картина: разнообразна, от бессимптомного до развития септического шока. Вне обострения клиника ХП весьма скудная (у 15-20%). Лишь целенаправленный опрос больных помогает выявить характерные симптомы и синдромы ХП:
1/ болевой синдром: боли в поясничной области (нередко односторонние), ноющего характера, тупые; ощущение холода в пояснице (поэтому ее часто укутывают); иногда боли довольно интенсивные, могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро (по типу почечной колики);
2/ интоксикационный синдром: эпизоды немотивированного субфебрилитета и познабливаний, иногда температура повышается до 38,5-39,0оС с нормализацией к утру; могут регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет не только на холоде, но и в тепле;
3/ синдром нарушения мочеотделения: (болезненное учащенное мочеиспускание, никтурия), выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающая при стоянии мутный осадок.
Общие симптомы:
4/ АВС (астено-вегетативный синдром): слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли; общая разбитость, миалгии, тошнота, поносы;
5/ отечный синдром (пастозность лица) → выраженные отеки нехарактерны;
6/ синдром артериальной гипертензии: она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите; увеличение левой границы сердца, тоны приглушены;
7/ анемический синдром: бледность кожных покровов, анемия в крови;
8/ постепенно развивается хроническая почечная недостаточность, первые проявления которой: полиурия, никтурия, жажда, сухость во рту, уменьшение плотности мочи;
9/ мочевой синдром:
ОАМ: L – 4-8 п/зрения (повторно следует делать).
Лейкоцитурия бывает:
- 0-5 в п/зрения → латентная (в 25% случаев);
- 5-10 в п/зрения (в 40% случаев);
- более 10 в п/зрения (в 25% случаев).
Протеинурия < 1 г/сутки.
ОАМ: 0,033 – 0,066 – 0,099 – 1 г/л (2-3 г/л).
Бактериурия > 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.
Гематурия 0-5-10 в п/зрения, у 10% - микрогематурия, более или менее постоянна (вследствие капиллярно-канальцевого блока и разрыва канальцев капилляров).
Цилиндрурия – редко.
Диагностика:
1/ ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ.
2/ ОАМ:
- моча мутная, щелочная реакция, ↓ плотности мочи, умеренная протеинурия до 1 г/л, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия;
- диурез > 2-3 л/сутки (полиурия) – обнаруживается рано и длится весь период болезни.
3/ Исследование мочи на стерильность, определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.
4/ Проба по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над гематурией (в норме: лейкоциты – 4х106/л, эритроциты – 1х106/л).
5/ Проба по Зимницкому: ↓ плотности мочи в течение суток – гипостенурия (в норме колебания плотности в течение суток от 1,001 до 1,025 кг/л), серьезный симптом, указывающий на существенное поражение почечной ткани и ↓ концентрации мочи.
На поздних стадиях появляется изостенурия – постоянно низкий удельный вес мочи.
Нередко на протяжении многих лет при ХП отмечается только ↓ удельного веса мочи, а лейкоциты и эритроциты не выявляются. Важный, но неспецифический симптом ХП – относительно ранняя никтурия, отмечающаяся много месяцев (и даже лет) и не связана с избыточным потреблением жидкости на ночь.
6/ БХАК: ↑ сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии ХПН); появление СРП; ↓ альбуминов, ↑ α2- и γ-глобулинов.
7/ Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек.
8/ Рентгеноурологическое исследование:
- экскреторная урография: деформация чашечек, пиелоэктазии, ассиметрия размеров почек и др.;
- ретроградная пиелография: деформация чашечно-лоханочной системы;
- почечная ангиография: ↓ просвета почечной артерии, ↓ периферического кровоснабжения почек.
9/ Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек.
10/ Радиоизотопная ренография: ↓ экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.
11/ Радиоизотопное сканирование почек: ассиметрия размеров почек, диффузный характер изменений.
12/ УЗИ почек: ассиметрия размеров, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы; неоднородность почечной паренхимы, тени в лоханках (песок, мелкие камни), неровности контура почек и др.
13/ КТ почек: масса, плотность почки, состояние лоханок.
14/ Исследование глазного дна.
15/ ЭКГ.
16/ Проба Рёберга-Тареева: исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.
Диагноз.
1/ Патогномоничные клинические признаки: дизурия, полиурия, ↑ температуры тела, ознобы, боли в поясничной области.
2/ Бактериурия (> 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).
3/ Осадок мочи: лейкоцитурия, микрогематурия.
4/ Моча по Нечипоренко: L > эритр. (> 4х106/л).
5/ R-признаки: деформация чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазии, ↑ толщины паренхимы на полюсах.
6/ УЗИ-признаки: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, неровность контура почек.
Клинические формы ХП:
1. Латентная форма – у каждого 5-го больного ХП. Скудная клиника. Немотивированная слабость, повышенная утомляемость, познабливание, неинтенсивные боли в поясничной области, несильные головные боли, субфебрильная температура, похудание. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить ОАМ, пробу по Нечипоренко, помогает УЗИ почек.
Иногда имеется только один симптом АГ или анемия, в период беременности могут быть токсикозы.
Этот ХП нередко начинается в детстве.
2. Рецидивирующая форма – у 80% больных – чередование обострений и ремиссий: интоксикационный синдром с немотивированным субфебрилитетом постоянного или волнообразного характера и ознобами, неприятные ощущения в поясничной области, нередко: полиурия, поллакиурия (особенно ночью); частые позывы к мочеиспусканию, или неприятные ощущения в период мочеиспускания (жжение, боль).
3. Гипертензивная форма. На первом плане – артериальная гипертензия. Мочевой синдром не выражен и непостоянен. АГ при ХП менее выражена, чем при ХГН. Эта артериальная гипертензия лабильная и хорошо лечится.
4. Анемическая форма – доминирует анемия, чаще при развитии ХПН (проверить содержание креатинина, мочевины в крови!!!).
5. Септическая форма – развивается в период очень выраженного обострения ХП: повышается температура тела, потрясающий озноб, тяжелая интоксикация, гиперлейкоцитоз, нередко бактериемия.
6. Гематурическая форма: редко.
Исключать туберкулез, опухоли почки, мочевого пузыря, МКБ, геморрагические диатезы.
Прогноз:
- заболевание сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы, что приводит к ХПН;
- течение ХП трудно прогнозируемое и зависит от наличия сопутствующей патологии, адекватности лечения больного;
- через 10 лет рецидивирующего течения ХП нормальная функция почек определялась только у 20% больных; у 35% ↓ удельный вес мочи, а у 45% наблюдалась азотемия; в 10% случаев – сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), особенно на фоне высокой артериальной гипертензии.
Исходы (медленно и постепенно): смерть от уремии вследствие ХПН, развивается сморщенная почка (через 20-30 лет).
Дифференциальный диагноз:
1/ Туберкулез почек (туберкулез в анамнезе, наличие микобактерий туберкулеза в анализах мочи).
2/ Артериальная гипертензия (эссенциальная): при ХП – более молодой возраст; в анамнезе: цистит, пиелит, МКБ, преходящие боли в пояснице и дизурия.
Важен R: отсутствие ассиметрии поражения почек при АГ.
3/ Хронический гломерулонефрит: высокая протеинурия, гематурия и цилиндрурия; течение более ровное (для ХП характерна фазовость: чередование ремиссий и обострений).
Осложнения ХП:
- формирование абсцесса в паренхиме почек;
- хроническая почечная недостаточность.
Лечение: комплексное, длительное, индивидуальное.
1/ Режим: постельный на время лихорадки (1-2 недели) в период обострения. В горизонтальном положении усиливаются кровоток в почках, диурез и уменьшается боль; вне обострения – обычная жизнь, выполняет легкие физические нагрузки, но должны предохраняться от переохлаждения.
2/ Лечебное питание:
- с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов → молочно-растительная диета + мясо, отварная рыба, овощи (картофель, морковь, капуста, свекла) и фрукты (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.) → 2000-2500 ккал;
- обильное питье > 2 л в период обострения: слабая минеральная вода, отвар шиповника, клюквенный морс (обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути), при развитии АГ ↓ соль до 3-4 г/сутки.
3/ Этиологическое лечение:
· фторхинолоны (в/в, потом per os): золотой стандарт:
- ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) – резерв для тяжелого течения;
- норфлоксацин (нолицин) внутрь, чаще в амбулаторных условиях;
- левофлоксацин – для лечения осложненного ХП.
Принимать за 1 час до еды или через 2 ч после нее, не запивать молоком.
· Ингибиторзащищенные ампициллины:
- амоксиклав; эффективны против
- уназин; кишечной палочки
· Цефалоспорины 2-3 поколения - per os: цефуроксим, цефаклор, цефиксим
(при непереносимости фторхинолонов).
· Цефалоспорины 3-4 поколения – парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) – при тяжелых обострениях.
· Аминогликозиды:
- гентамицин не имеют оральной формы; обладают нефротоксичностью;
- тобрамицин используют в стационаре с учетом факторов риска.
- нетилмицин
Таблица
Применение антибиотиков в зависимости от вида микроба
| Микроб | АБ первой линии | Резервные средства |
| Кишечная палочка | Амоксиклав, уназин, Цеф 2-го поколения | Фторхинолоны, Цеф 3-го поколения |
| Энтерококки | Амоксиклав | Макролиды |
| Протей | Амоксиклав, Цеф 2-го поколения, аминогликозиды | Цеф 2-3-го поколения, фторхинолоны, амоксиклав |
| Стафилококк золотистый | Оксациллин, метициллин | Ванкомицин, клиндамицин, амоксиклав, тобрамицин (нетилмицин) |
| Синегнойная палочка | АСП (пиперациллин), аминогликозиды, фторхинолоны | Цеф 3-го поколения |
| Фекальный стрептококк | Имипинем, уреидопенициллины | То же |
· Реже используются нитрофураны (фурадонин 0,15 х 3-4 раза/день – 5-8 дней) – средство выбора у беременных.
· Сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) (не рекомендуется из-за высокого уровня резистентности к нему кишечной палочки, ↓ клинической эффективности (в 2 раза ↓, чем у фторхинолонов) и низкий профиль безопасности (возможны тяжелые кожные реакции) и 5-НОК (нитроксолин) (его чаще назначают курсами для профилактики обострений ХП).
Для лечения ХП не рекомендуют фурагин, ампициллин, цефалоспорины I поколения, нитроксолин, тетрациклины и хлорамфеникол.
Для эмпирического амбулаторного лечения периодических обострений используют следующие антибиотики внутрь:
- ципринол (0,25-0,5 х 2 раза/день);
- нолицин (0,4 х 2 раза/день) или офлоксацин (0,5 х 2 раза/день);
- амоксиклав (0,5 х 3 раза/день) или уназин (0,375 х 2 раза/день);
- цефалоспорины 2 покол.: цефаклор 0,25 х 3 раза/день и цефалоспорины 3 покол.
При тяжелом обострении при проведении эмпирической монотерапии вводят парентерально:
- фторхинолоны, уназин 1,5-3 г х 3 раза/день или амоксиклав (1 г х 3 раза/день), цефалоспорины 3 поколения: цефриаксон, цефтазидим (1-2 г х 2 раза/день); или имипенем, тиенам (1 г х 2 раза/день).
У женщин эффективна профилактика частых обострений (более 3 раз в год) путем периодического приема бактрима или нитрофуранов.
- ↑ общей реактивности организма: поливитамины, адаптогены (женьшень, лимонник китайский по 30-40 капель 3 раза/день, метилурацил, тималин;
- улучшающие почечный кровоток: пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин.
Симптоматическое:
- ИАПФ, препараты железа;
- фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный морс, сок; цветки василька, листья березы, трава хвоща полевого, плоды можжевельника;
- физиотерапия: электрофорез кальция хлорида, диатермия, озокеритовые, парафиновые аппликации.
Схема длительного противорецидивного лечения ХП: в первую неделю месяца питье уросептиков (ежедневно клюквенный сок 2-3 стакана в сутки, но не морс → во вторые две недели прием отвара лекарственных трав (брусничный лист, ромашка, березовые почки, полевой хвощ, плоды можжевельника или сборы «Фитолизин», «Урофлюкс» → в последнюю неделю прием антибиотиков (меняется каждый месяц).
Санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск, Карловы Вары).
Питье минеральных вод.
| Приложение 2 к Инструкции о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь |
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными,
состоящими в группе Д (II) и Д (III)
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Медицинские осмотры врачами-специалистами | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-профилактические мероприятия* | Сроки наблюдения и критерии снятия с учета | Критерии эффективности диспансеризации |
| Хронический тубуло-интерстициальный нефрит N 11 | 2 раза в год | Врач-отоларинголог, врач-стоматолог, врач-офтальмолог – 1 раз в год. Врач-уролог, врач-акушер-гинеколог – по медицинским показаниям | Общий анализ крови – 2 раза в год. Общий анализ мочи – 2 раза в год. Посев мочи на микрофлору – 2 раза в год. Анализ мочи по Зимницкому – 2 раза в год. Цитология осадка мочи – 1 раз в год. Анализ мочи по Нечипоренко – 2 раза в год. Биохимическое исследование крови: электролиты, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, клиренс, реабсорбция воды – 2 раза в год. ЭКГ – 1 раз в год. УЗИ – 2 раза в год. Радиоизотопная рентгенография (далее – РРГ) – 2 раза в год | Прием противорецидивных схем – антибактериальный препарат 7–10 дней, фитотерапия – 10 дней, перерыв – 10 дней. Антиагреганты – внутрь до 6 месяцев. Курсы физиотерапевтического лечения – 2 раза в год. Санация очагов хронической инфекции. Ежегодно санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний). При обострении процесса, неэффективности противорецидивной терапии – лечение в стационаре | Наблюдение пожизненно | Улучшение клинических показателей. Уменьшение числа рецидивов. Уменьшение временной нетрудоспособности. Снижение первичного выхода на инвалидность. Стабилизация процесса или стойкая ремиссия. Снятие или изменение группы инвалидности |
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Медицинские осмотры врачами-специалистами | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-профилактические мероприятия* | Сроки наблюдения и критерии снятия с учета | Критерии эффективности диспансеризации |
| Пиелонефрит хронический N 11 | Врач-уролог – 2 раза в год | Врач-терапевт, врач-отоларинголог, врач-акушер-гинеколог, врач-стоматолог, врач-офтальмолог – 1 раз в год | Анализ крови, определение лейкоцитурии – 2–4 раза в год, биохимический анализ крови – 2 раза в год, исследование мочи на чувствительность к антибиотикам, контроль АД, радиоизотопная ренография и экскреторная урография – 1 раз в год | Те же, антибактериальная терапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, витамино- и иммуностимулирующая терапия. Санаторно-курортное лечение. Рациональное трудоустройство | Отсутствие рецидива в течение года – перевод в группу Д (II) | Нормализация или улучшение функции почек. Уменьшение частоты обострений. Снятие группы инвалидности. Снижение временной нетрудоспособности. Перевод в группу Д (II) диспансерного наблюдения |
| Состояние после перенесенного пиелонефрита (стадия ремиссии) N 11 | Врач-уролог – 1 раз в год | Врач-терапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-отоларинголог – по медицинским показаниям | Общий клинический и биохимический анализ крови, посев мочи, контроль АД – 1–2 раза в год | Те же, что и при состоянии после перенесенного острого пиелонефрита | Отсутствие рецидива в течение года | Отсутствие рецидивов, медицинская и социально-трудовая реабилитация, перевод в группу Д (I) диспансерного наблюдения |