Директору
ГОАУДО «Морской центр
капитана Варухина Н.Г.»
Варухину Николаю Геннадьевичу
от Ивановой Ольги Ивановны
(ФИО (последнее при наличии) заявителя) ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого)
(нужное подчеркнуть)
Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)
в государственное областное автономное учреждение дополнительного образования «Морской центр капитана Варухина Н.Г.» для обучения по:
1. Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 1 год (нужное подчеркнуть):
1.1 «Юнга»
1.2 «Старший юнга»
1.3 «Парусное дело»
1.4 «Старшина шлюпки»
1.5 «Курсантский совет»
1.6 «Совет музея»
1.7 «Общефизическая подготовка»
2. Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 2 года (нужное подчеркнуть):
2.1 «Английский язык»
3. Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 4 года (нужное подчеркнуть):
3.1 «Судовождение»
3.2 «Судомеханика»
3.3 «Электромеханика»
Сведения для зачисления в учреждение:
Дата рождения: «01» января 2010 год
СНИЛС (номер) 00000000000
Серия и номер свидетельства о рождении (с 14 лет паспорта)
I – ДЛ № 000000
Гражданство Российское
Адрес постоянной регистрации: г. Великий Новгород, ул. Б. Московская, дом. 0, кв. 0
(город, улица, дом, квартира, дом.телефон)
Адрес фактического проживания: г. Великий Новгород, ул. Б. Московская, дом. 0, кв. 0
(город, улица, дом, квартира, дом.телефон)
Школа (гимназия) № 36, класс 5 «Е»
Сертификат ПФДО 5300000000
Talent ID (идентификатор при регистрации на платформе https://talent.kruzhok.org/) 000000
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать: Иванова Ольга Ивановна
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
моб. тел.: 8-000-000-00-0
Отец: Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
моб. тел.: 8-000-000-00-00
С Уставом учреждения и лицензией на осуществление образовательной деятельности ознакомлен(-а).
Согласен(-на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
К заявлению прилагаю 1 фотографию моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) размером 3 на 4 см.
(нужное подчеркнуть)
«14 » сентября 20 21 г. Иванова / Иванова О.И.
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных данных
Я, Иванова Ольга Ивановна,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
зарегистрирован (а) по адресу:: г. Великий Новгород, ул. Б. Московская, дом. 0, кв. 0
_____________________________________________________________________________
паспорт: серия 00 00 № 000000 выдан ОУФМС России по Новгородской области в гор.
(дата и наименование органа, выдавшего)
В. Новгород от 01.01.2001 г.
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие государственному областному автономному учреждению дополнительного образования «Морской центр капитана Варухина Н.Г.», расположенному по адресу: Великий Новгород, ул. Великая, д. 4, корп. 1. на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка
Иванова Ивана Ивановича.
(фамилия, имя, отчество ребенка (сына, дочери, подопечного))
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка (сына, дочери, подопечного), к которым относятся: фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; образовательное учреждение, класс; номер телефона, электронная почта, которые необходимы или желаемы для достижения цели обучения моего ребенка по дополнительным общеобразовательным общеразвивающим программам, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Передача моих персональных данных и данных моего ребенка (сына, дочери, подопечного) иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я проинформирован(а), что ГОАУДО «Морской центр капитана Варухина Н.Г.» гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«01 » сентября 20 20 г. Иванова / Иванова О.И.
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)