Обследование жертв сексуального насилия часто вызывает определенные трудности у врача ОНП ввиду недостаточного опыта оценки состояния гениталий у детей препубертатного возраста. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, поступают в отделение неотложной помощи с симптомами, связанными с мочеполовой сферой: выделения из влагалища, влагалищное кровотечение, дизурия, инфекция мочевыводящих путей или выделения из уретры; кроме того, отмечаются поведенческие нарушения, такие как чрезмерная мастурбация, склонность к генитальным ласкам или другие сексуально провоцируемые поведенческие реакции, а также недержание кала, отставание в развитии, ночные кошмары и прочие жалобы. Примерно 15 % таких детей, по данным одного исследования, имеют неспецифические жалобы, например на боли в животе, астму и першение в горле.
Иногда дети доставляются в отделение неотложной помощи сразу же после острого сексуального нападения. В таких случаях показано полное судебно-медицинское обследование, включающее получение соответствующих образцов для доказательства наличия семенной жидкости. Чаще же диагноз приходится ставить лишь через 2--3 года после сексуального насилия. Почти в 90 % случаев ребенок бывает знаком с насильником.
При обследовании детей с аногенитальными симптомами или поведенческими нарушениями врач, проводящий осмотр, должен сохранять высокую степень настороженности в отношении возможного сексуального насилия. Осмотр включает также оценку общего состояния ребенка. Следует тщательно осмотреть кожные покровы с целью выявления синяков. Довольно обычными повреждениями у жертв сексуального насилия являются следы на предплечьях после их грубого сжатия насильником и пунктирные ранки на внутренней поверхности губ в результате пощечин. Следует отметить возраст ребенка и степень его сексуального развития. Нередко дети в возрасте 8-- 11 лет признаются, что они являются жертвами сексуального насилия (или злоупотреблений) в течение длительного периода времени.
Исследование гениталий ограничивается тщательным их осмотром; необходимо осмотреть и перианальную область. Гинекологическое исследование с зеркалом, как правило, не проводится, если только речь не идет о пострадавших подросткового возраста или о подозреваемой перфоративной травме влагалища. Для выявления физических признаков повреждения гениталий бывает достаточно внимательного осмотра наружных половых органов. Информативность осмотра можно повысить с помощью колпоскопа; этот инструмент используется, прежде всего, гинекологами с целью увеличения (вместо лупы), что позволяет выявить даже минимальные повреждения слизистой оболочки шейки матки. Кроме того, колпоскоп облегчает фотографирование области наружных гениталий. Однако большинство отделений неотложной помощи не располагают колпоскопом, к тому же этот инструмент фактически не имеет важного значения для адекватной оценки аногенитальной области. Здоровые девочки препубертатного возраста имеют довольно полные большие половые губы и небольшие и тонкие -- малые губы. Вход во влагалище закрыт девственной плевой (нежная красновато-оранжевая пленка с тонкими краями). Необходимо измерить отверстие в девственной плеве. В норме у девочек до 5-летнего возраста оно несколько меньше 3--4 мм, а у девочек препубертатного возраста -- 5--6 мм. Длительное сексуальное домогательство приводит к изменениям плевы, например ее разрывам, при этом края гименального отверстия выглядят неровными, фестончатыми. По краям отверстия видны свободно свисающие остатки плевы. Гименальное отверстие может казаться шире, чем в норме, и часто выглядит зияющим, особенно при рефлекторном расслаблении лобково-копчиковых мышц. У таких девочек могут обнаруживаться бели; иногда присутствует резкий рыбный запах от гениталий. Могут иметь место остроконечные кондиломы (бородавки).
Между разорванной плевой и задней уздечкой половых губ иногда образуются сращения, которые при осмотре имеют вид своеобразного тента над этими структурами. В области наружных гениталий может отмечаться покраснение вследствие раздражения и (или) хронических манипуляций наряду с образованием небольших и тонких сосудов по краям гимена (неоваскуляризация).
Осмотр гениталий у мальчиков, подвергшихся сексуальной агрессии, не столь информативен. Могут иметь место выделения из уретры; половой член может становиться эррегированным без тактильной стимуляции и оставаться в таком состоянии. Осмотр перианальной области часто более информативен. У девочек анальная пенетрация легче вагинальной, и изменения в этой области наблюдаются часто. Могут отмечаться трещины или свободно свисаюшиеся обрывки ткани. Перианальные складки нередко утолщены в одних местах, истончены -- в других и деформированно (не радиально) направлены. Кожа в перианальной области может быть утолщена и лихенифициро-вана вследствие фрикционного трения. Кроме того, растягивание ягодиц в латеральном направлении может привести к расслаблению наружного анального сфинктера. Поглаживание в перианальной области может обусловить аналогичную релаксацию. Аноскопия с использованием 10 мл пробирочного теста может обнаружить распространение анальной трещины на внутреннюю поверхность. Дети, подвергавшиеся повторным оральным копуляциям, имеют ослабленный рвотный рефлекс.
Лабораторные исследования у детей, подвергшихся сексуальному насилию, включают посев материала из глотки, влагалища (или уретры) и прямой кишки на гонорею, посев материала из влагалища (или уретры) на хламидии, а также серологические тесты на сифилис.
Детей необходимо прямо спросить о том, что случилось. Следует зарегистрировать наименования половых органов и других частей тела, которые употребляются ребенком; все, что ребенок сообщает о пережитых событиях насилия, регистрируется дословно. Уже во время пребывания ребенка в отделении неотложной помощи должно быть начато социальное расследование инцидента. Во всяком случае, меры, направленные на защиту ребенка и соблюдение законности, должны быть приняты немедленно, о чем будет сказано ниже.
4. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ
Спектр повреждений у ребенка при его преднамеренном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поставить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возраст до 3 лет, а одна треть -- до 6 месяцев. Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких детей легко себе представить.
Анамнестические данные могут вызвать подозрение на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении возможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоответствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка (например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки); путаные объяснения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом); анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер; позднее обращение к врачу в связи с травмой. Знание нормальной динамики двигательного развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобности описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 месяцев практически неспособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить какие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить степень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он начинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за поведением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьянение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родителей в отношении травмы у ребенка.
Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснения и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в ходе судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и слухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза.
При осмотре ребенка следует отметить его гигиеническое состояние и общее самочувствие. Нормальные дети (особенно только начинающие ходить) могут иметь множественные ссадины и синяки на передней поверхности голеней, на лбу и на других участках близкого прилежания костей к поверхности тела. Большинство падений приводит к возникновению кровоподтеков только на одной из поверхностей тела. Наличие синяков на многих участках тела, особенно в нижней части спины, на ягодицах, бедрах, щеках, кончиках ушей, шее, щиколотках, запястьях, в углах рта и на губах заставляет предполагать избиение. Могут присутствовать кровоподтеки, по форме напоминающие кисть взрослого человека, или одинаковые, но странные по форме синяковые отпечатки ремня, пряжки, веревки или иных тупых орудий избиения. Следы укусов имеют характерную овальную форму с отпечатками зубов по периферии. Могут иметь место разрывы уздечки языка или слизистой оболочки рта, особенно у насильственно вскармливаемых младенцев. Ссадины и рваные ранки в области гениталий обнаруживаются у грудных детей, "наказываемых" в процессе приучения к горшку.
О давности синяка судят по его цвету. Вначале не отмечается изменения цвета, хотя травмированный участок может быть припухлым и болезненным. Через день--два он приобретает красновато-голубой оттенок, сохраняющийся примерно 5 дней. На 5--7-й день он зеленеет; затем появляется желтый цвет (на 7--10-й день) и, наконец, коричневый (10--14-й день) перед рассасыванием. Так, к примеру, красновато-голубые "синяки" не соответствуют описываемой травме 2-недельной давности.
У детей с многочисленными синяками осуществляется полный клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов, а также коагуляционные исследования, включающие определение тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Очень редко ребенок с лейкозом, апластической анемией или тромбоцитопенией поступает в ОНП для обследования в связи с многочисленными синяками.
Ожоги представляют другой вид преднамеренных повреждений. Они могут быть результатом ошпаривания при погружении части тела ребенка в горячую воду. По своей форме подобные ожоги не соответствуют ожоговым повреждениям, полученным при случайном выплескивании кипятка, иногда ошпаривается скорее вся кисть или стопа (ожог по типу "перчатки или носка"). При этом заметна четкая граница между пораженной и непораженной поверхностями ягодицы. Могут быть ошпарены при "наказании" ребенка во время приучения его к горшку путем погружения в ванночку, наполненную горячей водой. При этом колени, передняя поверхность бедер, стопы и часть живота остаются неповрежденными (в отличие от ягодиц и гениталий). Ожоги от сигарет имеют вид небольших (примерно 5 мм в диаметре) округлых поражений, покрытых корочкой. Такие поражения могут напоминать очажки импетиго (так же, как обширные ожоговые поражения могут напоминать буллезную форму импетиго). Посев культур из очагов позволяет провести дифференциацию ожоговых и инфекционных поражений кожи. Другие преднамеренные ожоги могут быть получены при насильственном контакте ребенка с горячими металлическими предметами (утюг, щипцы для завивки волос, решетчатые нагреватели).
У ребенка, поступившего в ОНП с необъяснимой припухлостью конечности или отказом ходить (или пользоваться рукой), могут быть выявлены переломы костей. Наблюдаются переломы любой формы, но спиральные переломы вследствие выкручивания трубчатой кости, а также переломы с отрывом эпифиза трубчатой кости в области ее метафиза предполагают преднамеренную травму, особенно у младенцев до 6-месячного возраста. В таких случаях следует получить рентгенограммы скелета, относимые к травматологической серии (травма х) и включающие снимки всех трубчатых костей, ребер, ключиц, пальцев кистей и стоп, таза и черепа. Они могут обнаруживать следующее: периостальное разрастание вследствие образования новой костной ткани в месте предыдущих микропереломов или повреждений периоста; множественные переломы на разных стадиях заживления; переломы в необычных местах (ребра, латеральная часть ключицы, грудина или лопатка), повторные переломы в том же месте. Подобные рентгенологические находки свидетельствуют в пользу диагноза "физического насилия над ребенком".
Травма головы является серьезным и потенциально летальным видом физического насилия над детьми. Помимо синяков в области ушей, глаз и щек, у таких детей может иметь место припухлость головы вследствие подапоневротической гематомы или предыдущих переломов костей черепа. При исследовании глазного дна выявляется кровоизлияние в сетчатке глаза, которое обычно сочетается с субдуральной гематомой. Подобное кровоизлияние может быть результатом прямой травмы черепа или резкого встряхивания ребенка. У таких детей проводят КТ-сканирование черепа и исследования коагуляции для исключения предшествующей коагулопатии. Повреждения глаза вследствие травмы головы могут также включать гифему, смешение хрусталика и отслойку сетчатки.
Повреждения брюшной полости не менее серьезны и часто служат причиной смерти детей, подвергшихся физическому насилию. Симптоматика включает рвоту, боли в животе и болезненность при его пальпации, аускультативное ослабление перистальтики кишечника и (или) вздутие живота. Анамнез травмы и синяки на передней брюшной стенке могут отсутствовать. При рентгенографии может обнаруживаться растянутый желудок с феноменом двойного газового пузыря и двух уровней вследствие дуоденальной гематомы. Может также отмечаться диффузное вздутие кишечника. Лабораторные исследования могут выявить анемию, повышенную активность амилазы вследствие травматического панкреатита или гематурию, обусловленную травмой почки. Другие абдоминальные повреждения, вызванные травмой, могут включать разрыв печени или селезенки, перфорацию кишки или разрыв внутрибрюшных кровеносных сосудов.
Любое серьезное повреждение у ребенка в возрасте до 5 лет должно вызвать подозрение на насилие. С определенной настороженностью следует отнестись к повреждениям, которые, по утверждению ребенка, нанесены другим лицом, или самим или неизвестным нападавшим.
Характер поведения ребенка в присутствии врача и родителя может подкреплять предположение о насилии. Такие дети обычно очень покорны и исполнительны. Они не сопротивляются врачебному осмотру и легко переносят болезненные процедуры, например взятие крови. Они очень привязываются к медицинскому персоналу, нередко предпочитая контакт с врачом или с медсестрой общению с родителями. В других случаях они пытаются защитить родителя-насильника, приспосабливаясь к его поведению и говоря неправду, чтобы скрыть истинное происхождение травмы.
Поведение родителей не отличается таким однообразием, однако его некоторые характерные черты могут быть отмечены. При осмотре ребенка они не проявляют к нему интереса, родительского тепла или сочувствия. Нередко они проявляют агрессивность по отношению к врачу на первых этапах обследования ребенка, не давая согласия на проведение диагностических процедур. Они могут находиться в состоянии опьянения или под воздействием наркотиков. Такие родители могут обратиться за неотложной помощью по поводу, казалось бы, незначительных проявлений у ребенка, игнорируя при этом серьезные повреждения или травму. Они могут настаивать на госпитализации ребенка в связи с этими минимальными осложнениями, уверяя, что больше не в состоянии справляться с ним. Иногда они даже выражают опасения в отношении возможной потери контроля над собой. Работниками социальной службы нередко выясняется нестабильная обстановка в семье такого ребенка, с частыми переездами и недостаточной помощью близких, с низкой самооценкой родителей (часто обусловленной рукоприкладством их родителей в детстве) и (или) проявлениями домашнего насилия. Это еще больше убеждает врача в существовании ситуации высокого риска в отношении насилия над ребенком.
5. ЛЕЧЕНИЕ
После завершения обследования врач должен начать соответствующее лечение, ориентируясь на полученные данные о состоянии ребенка. Такие дети часто требуют госпитализации.
Хотя законодательство различных штатов имеет свою специфику в том, что касается насилия над ребенком и пренебрежительного отношения к детям в семье, в каждом штате предусматривается обязательное осведомление соответствующих органов о подозрительных в этом отношении случаях. О них прежде всего сообщается (устно) в департамент полиции и (или) в Агентство по защите детей по месту жительства пострадавшего. Работники прокуратуры часто приходят в ОНП, особенно если ребенок не требует госпитализации. В таких случаях он может быть помещен в специальное учреждение, где ему будет обеспечена помощь и защита, временно поселен у других родственников или направлен в детский дом. Его окончательное местопребывание определяется решением суда. Участие врача ОНП также необходимо: он дает письменное заключение с детальной оценкой состояния ребенка, точным диагнозом и обоснованием преднамеренности полученных ребенком повреждений или пренебрежительного отношения родителей к своим обязанностям. Врачебное заключение не должно содержать медицинских терминов (например, вместо слова "экхимоз" следует писать "синяк"), чтобы представители правопорядка и работники социальных служб могли понять степень нанесенных ребенку повреждений.
Врачи иногда самоустраняются от сообщения о подозрительных случаях ввиду отсутствия у них абсолютной уверенности в факте насилия. Порой они опасаются реакции родителей на подобное сообщение. Врачи в большей мере озабочены изъятием ребенка из "родного" дома. Не следует забывать, что закон обязывает врача сообщать обо всех подозрительных случаях физического (или сексуального) насилия над ребенком, а также об игнорировании родителями своих прямых обязанностей по отношению к детям. Неуведомление соответствующих органов или утаивание подобных случаев карается законом и может привести к штрафу и, в конце концов, к тюремному заключению. Вместе с тем врач защищен законом от возможной мести со стороны родителей пострадавшего ребенка.
Родительский гнев является естественной реакцией на сообщение о подозреваемом насилии над ребенком. Врачу следует воздержаться от обвинений в адрес родителей. Вместо этого он должен изложить свое мнение относительно состояния ребенка и уведомить семью о своих обязанностях перед законом. Врач должен выразить свое возмущение и взять на себя роль защитника ребенка. Такого рода работа значительно облегчена в стационарах, где организованы специальные бригады, занимающиеся детьми, подвергшимися насилию; их персонал всегда может оказать содействие врачам отделения неотложной помощи.
Проблема торговли детьми остается актуальной в Украине. Время от времени появляются сообщения в СМИ об очередном скандале, связанном с этой проблемой. Десятки, если не сотни детских судеб калечатся ежегодно в нашей стране, и никакая статистика никогда не признает этого. Потому что это проблема бедности. А этот недуг все-таки порочен и несет в себе опасность потерять свое достоинство в сетях современного рабства.
Согласно международному праву, торговля детьми - это преступление, в состав которого входит перемещение детей и их эксплуатация. Эта подобная рабству практика все еще имеет место на всех континентах. Она заключается также в нарушении прав детей и превращает их в товар, который можно продать, купить, переместить и перепродать в целях сексуальной эксплуатации, работы в домашнем хозяйстве, попрошайничанья или для использования их для работы, например, на плантациях, строительных площадках, шахтах, в производственных цехах, в которых действует потогонная организация труда, в других формах занятости или в бизнесе развлечений. В некоторых регионах мира детей продают для их применения в вооруженных конфликтах.
Торговля людьми - это не обособленный акт; это комбинация или ряд событий, имеющих место в общине, в которой живет ребенок, в транзитных пунктах и в месте назначения.
Передвижение ребенка может быть добровольным или принудительным и происходить внутри страны или за ее пределами. Эксплуатация может иметь место в начале, в середине или в конце процесса продажи (или, наоборот, на нескольких этапах). Другими словами, если имеет место перемещение ребенка и его эксплуатация, - это факт продажи. И те, кто вносит вклад в это, - вербовщики, посредники, поставщики документов, перевозчики, коррумпированные функционеры, работодатели и поставщики услуг - все они торговцы детьми.
В настоящий момент наиболее полное определение торговли людьми дает "Протокол по пресечению торговли людьми, особенно женщинами и детьми", дополняющий Конвенцию ООН о борьбе с транснациональной организованной преступностью. Протокол является основным современным документов, направленным на борьбу с этим преступлением. Он определяет торговлю людьми как:
Осуществление с целью эксплуатации: вербовки, перевозки, передачи, сокрытия или получения людей путем угрозы силой или ее применения или других форм принуждения, похищения, мошенничества, обмана, злоупотребления властью или уязвимостью положения, или путем подкупа в виде платежей или выгод, для получения согласия лица, которое контролирует другое лицо.
Статья 149 Уголовного кодекса Украины содержит иное определение торговли людьми:
Продажа, другая оплатная передача лица, а также осуществление относительно него какого-либо незаконного соглашения, связанного с законным или незаконным перемещением с его согласием или без через государственную границу Украины для дальнейшей продажи или другой передачи другому лицу с целью сексуальной эксплуатации, использования в порнобизнесе, втягивание в преступную деятельность, вовлечение в долговую кабалу, усыновление (удочерение) в коммерческих целях, использование в военных конфликтах, эксплуатация его труда.
Вербовщики поставляют "товар" на рынок торговли людьми. Их доходы напрямую зависят от количества людей, которых удастся переправить за границу. Как правило, они осведомлены о том, что в реальности ожидает человека в стране назначения.
В настоящее время случаи нелегального пересечения украинской границы в основном связаны с попытками провоза через границу несовершеннолетних, легальное пересечение границы для которых без сопровождающего родственника невозможно. Известны случаи, когда 13-15 летним девочкам делали фальшивые паспорта, в которых было обозначено что им по 18 лет. Часто паспорта вообще не оформляют несовершеннолетним. Их перевозят через границу в багажнике или салоне машин, на крышах поездов и так далее.
Ключевые факторы, повышающие уязвимость детей и вовлекающие их в торговлю
Факторы предложения:
бедность и необходимость зарабатывать на жизнь или помогать семье,
стремление к лучшей жизни,
незнание или непонимание детьми, родителями и лицами, заботящимися о детях,
отрицательных последствий, которые могут сложиться для детей, покидающих семью ради работы,
отсутствие школ или средств для оплаты образования,
недооценка родителями или детьми ценности образования,
насилие в семье и прочие отклонения,
политические конфликты или природные бедствия, разрушившие национальную экономику,
традиция миграции в поисках работы, земли или пропитания,
традиция переселения сельских детей к городским родственникам,
гендерная дискриминация,
принадлежность к маргинальной этнической группе или к подчиненной касте.
Факторы спроса:
спрос на дешевый труд мигрантов,
масштабы туристического сектора в родной стране ребенка и в соседних странах,
развитие секс индустрии в стране и на международном уровне,
отсутствие законов или слабый надзор за внедрением законов и правил, касающихся торговли детьми.