В Соединенных Штатах Америки и поныне существуют две системы судебно-медицинской экспертизы: так называемых коронеров и медицинских экспертов.
Остановимся на анализе работы этих систем более подробно, так как в такой экономически развитой стране как США, накопилось достаточно проблем, которые решаются и поныне, а часть из них перекликается с российскими.
В 2000 г. в 12 штатах оперировала система коронеров; 19 штатов имели судебно-медицинскую службу, 3 штата располагали окружной или местной судебно-медицинской службой и не имели коронеров и 16 штатов - объединенную службу коронеров и судебных медиков (Hanzlick R., Combs D., 1998). С годами постепенно уменьшалась доля коро-нерной службы, которая заменялась судебно-медицинской системой. В последние годы этот процесс идет медленнее. Служба коронеров все еще играет важную роль в судебно-медицинском обслуживании населения Америки.
Коронеры - это следователи, которые избираются на 3-4 года. В обязанности их входит не только проведение дознаний в случаях смерти, подозрительной на применение насилия, но и исследование трупов (осмотр и иногда вскрытие). Экспертизу живых лиц производят лечащие врачи. В большинстве штатов коронерами могут быть лица, не имеющие медицинского образования (священнослужители, владельцы похоронных бюро, торговцы, аптекари и др.).
Служба коронеров, оставшаяся в наследство от феодальной Англии, является старейшей из этих двух систем (Mant А.К., 1971). Первые упоминания о ней относятся к 1194 г. В чистом виде эта система работает следующим образом. Человек, не имеющий медицинского образования, избирается коронером (следователем). Он принимает решения относительно причины и способа смерти в случаях, подпадающих под закон. Как правило, это насильственная смерть, неожиданная или внезапная смерть, подозрительная смерть и случаи, когда смерть наступила в отсутствии врача. Для принятия решения коронер не обязан консультироваться с врачом, может направить тело на аутопсию, может не направлять, может согласиться с данными аутопсии, если она проводилась, а может не согласиться. Средняя продолжительность обучения, после которого коронер получает свое место, колеблется от вовсе никакого до нескольких часов или 1-2 недель. На основе этой подготовки - или ее отсутствия - коронер принимает решения о причине и способе смерти, и выводы эти могут иметь серьезные последствия в уголовных и в гражданских делах.
В некоторых штатах эта система модифицирована таким образом, что коронером должен быть врач, хотя и необязательно патологоанатом. Это придает системе налет научности. Как указывает источник: «у нас сейчас есть врачи, принимающие решения в области, обычно не имеющей ничего общего с их специализацией. Так, у нас коронером может быть гинеколог, терапевт и т.д. Иногда, случайно, коронером становится патологоанатом, и практически никогда судебный медик».
Первая настоящая судебно-медицинская служба в городе Нью-Йорке начала работать в 1918 г. (Bull NY Acad. Med., 1999). В этой службе тот, кто становился старшим судебным медиком, обязан был иметь медицинское образование и опыт работы в области патологии (судебно-медицинской патологии как специализации не существовало до 1959 г.). Служба занималась случаями, подпадающими под Судебно-Медицинский Закон; закон гласил, что судебно-медицинский эксперт может выполнять аутопсии в случаях, когда он считает это нужным, и этим же законом учреждалась необходимость лабораторий судебно-медицинской экспертизы. Случаи, которыми занималась эта служба, представляли собой насильственную смерть (катастрофы, убийства, самоубийства), подозрительную смерть, внезапную, неожиданную смерть и смерть в отсутствии врачебного контроля. Большая часть судебно-медицинских служб страны были вариациями службы Нью-Йорка. В некоторых новейших службах подчеркивалось, что главный судебно-медицинский эксперт должен быть судебным патологом.
По мнению опытных американских судебных медиков, создание судебно-медицинской службы еще не обязательно означает, что общество имеет функциональную или эффективную судебно-медицинскую службу, тем более никто не может гарантировать, что и дальше она будет работать эффективно. Так, в середине 90-х годов изменение в законодательстве США, которое позволяло семье помешать аутопсии в случаях, где способ смерти не выглядел как явное убийство, отрицательно сказалось на функционировании судебно-медицинской службы города Нью-Йорка. Судебный медик мог проводить вскрытие только в случаях очевидного убийства.
К несчастью, не всегда возможно распознать убийство без аутопсии. В 10% случаев у погибших детей отсутствуют внешние признаки травмы. Кроме того, без аутопсии о точной причине смерти, наличии и отсутствии заболевания или травмы, инвалидности, ими вызванной, о выявлении какой-либо боли или страдании, связанными с травмой (что очень важно для гражданских дел), остается только гадать.
В некоторых местах законодательные органы, создав судебно-медицинской службу, не финансируют ее должным образом. В других местах судебные медики приданы государственным правительственным органам, которые не должны курировать работу судебных медиков. Не должна судебно-медицинская служба работать под началом полиции. Между ними существует прямой конфликт - в ценностях, целях и философии. Полиции нужно арестовать виновника и закрыть дело. Судебный медик хочет выяснить причину и способ смерти, кто бы ни был пострадавший и возможный преступник. Хотя их функции обычно совпадают, во многих случаях этого не происходит. Один из самых противоречивых случаев смерти - это когда штатский убивает полицейского. В силу того, что судебно-медицинская служба является одним из подразделений полиции, беспристрастность ее в таком случае очень сомнительна.
Иногда судебно-медицинская служба действует в рамках организации здравоохранения. Это может быть эффективно, но может и не работать. Департаменты здравоохранения зачастую имеют весьма смутное представление об обязанностях и функциях судебно-медицинской службы. Вклад судебно-медицинской службы в здравоохранение незначителен. Придать департаменту здравоохранения судебно-медицинскую службу значит создать почву для цветения бюрократизма между службой и теми, кому она подчиняется. Кроме того, здравоохранение - бюджетная организация, а в природе человека заложено брать в одном подразделении организации, чтобы добавить в другом. Так же как следует разделять функции полиции и судебно-медицинской службы. В идеале, судебно-медицинская служба должна подчинять только высшим инстанциям, например мэру, правлению округа или губернатору.
Как правило, несмотря на сложности - плохие законы, отсутствие финансирования, вмешательство политики - судебно-медицинская служба выполняет свою работу гораздо лучше и на более высоком научном уровне, чем служба коронеров.
Основная проблема в создании квалифицированной судебно-медицинской службы - это невежество, не только населения, но, что важнее, судов, судей и адвокатов. Суды принимают неподготовленных и некомпетентных людей как свидетелей на основании медицинской степени, часто базирующейся на очень смутном знакомстве с судебной патологией. Ни один судья не отправит свою беременную жену к дерматологу, но он же позволит человеку, не знакомому с судебной медициной, свидетельствовать в случае, который чреват приговором к заключению на длительный срок или даже к высшей мере наказания.
Политики также невежественны. Они очень мало знают, чем занимается судебно-медицинская служба, не бывают в бюро судебно-медицинской экспертизы и не очень ею интересуются - в конце концов, мертвые не голосуют. Их голос раздается только в случае судебного процесса против правительства, причиной которого явилась некомпетентность работников судебно-медицинской службы. Население часто тоже не знает о низкой квалификации работников судебно-медицинской службы своего района. Оно видит по телевидению криминальные шоу и думает, что и в данном районе все идет также.
Отчасти в этом виновата полиция, поскольку не понимает, как полезна может быть квалифицированная судебно-медицинская служба. Во многих случаях полиции не нужны показания хорошего судебно-медицинской эксперта. Лучше шарлатан, который скажет то, что нужно, чем эксперт, говорящий неприятную правду.
Одним из признаков неквалифицированного судебно-медицинского эксперта является способность интерпретировать случай точнейшим образом. Такой «эксперт» определит время смерти с точностью до минуты и даст детальный анализ событий, сопровождавших смерть. Если полиция предварительно высказала свое мнение, нередко мнение такого «эксперта» совпадает со мнением полиции до мельчайших деталей. Опытный судебно-медицинских эксперт склонен к медлительности, не так решителен, знает, что возможно не одно истолкование совокупности фактов, он не так «выразителен», как шарлатан.
Из-за низкого качества работы судебно-медицинской службы во многих местах страны многие отбывают наказания за убийство, которое на самом деле было самоубийством, а убийцы разгуливают по улицам, совершив убийство, интерпретированное как самоубийство или естественная смерть.
Чтобы исправно работать судебно-медицинской службе, по мнению американских коллег, необходимы некоторые условия. Во-первых, адекватный закон. Должно быть узаконено, что случаи насильственной смерти (катастрофы, самоубийства, убийства), подозрительной смерти, внезапной и неожиданной смерти, смерти в отсутствие врачебного контроля и смерти в тюрьме и местах лишения свободы подпадают под юрисдикцию судебной медицины. Во многих местах существует даже закон «о 24-часовой смерти», т.е. о смерти любого больного, наступившей в течение 24 часов после поступления в больницу, необходимо сообщать в бюро судебно-медицинской экспертизы как о возможном судебно-медицинском случае. Этот закон помогает не пропустить потенциальные случаи.
Определив, какие случаи подпадают под юрисдикцию судебно-медицинской службы, закон должен дать эксперту право проводить аутопсию во всех случаях, когда он считает нужным для точного определения причины и характера смерти, для документирования травм или течения заболевания. Законом также должно быть установлено право эксперта вызывать в суд свидетелей или привлекать истории болезни, если он сочтет это необходимым. Закон должен постановить, что о смерти судебно-медицинскому эксперту сообщают немедленно после ее наступления или обнаружения, и что на месте преступления тело поступает с распоряжение эксперта. Законом также должна быть предоставлена токсикологическая лаборатория.
Особенно важно право эксперта проводить аутопсию в любом случае, подпадающем под Закон о Медицинском эксперте. Потому что точное определение причины и характера смерти возможно только с помощью полной аутопсии. Отсутствие внешних признаков травмы не исключает серьезных внутренних повреждений и возможности убийства. Случаи явного убийства представляют собой менее сложную проблему, чем более тонкие, первоначально выглядящие как естественная смерть или несчастный случай.
Очень желательно, чтобы судебно-медицинскому эксперту была гарантирована правовая защита. Поскольку он высказывает неприятные истины, которых политики, полицейские и иногда публика не хотят слышать. Естественно, возникает желание «убить» говорящего неприятные вещи.
Во-вторых, адекватная судебно-медицинская служба должна иметь квалифицированный персонал. Возглавлять ее должен аттестованный советом судебный патолог, имеющий несколько лет стажа работы. Под его началом должны быть помощники, также имеющие сертификат судебных патологов. Если сертификата еще нет, его следует получить в четко ограниченный срок (2-3 года). Для того, чтобы получить и удержать квалифицированных работников нужна соответствующая оплата их труда.
Что такое аттестованный советом судебный патолог? Он успешно закончил высшее медицинское учреждение по специализации анатомическая или клиническая патология, одобренной Советом по ординатуре и аккредитованной Советом аккредитации Высшего Медицинского Образования или Королевским Колледжем Терапевтов и Хирургов Канады. Он должен быть аттестован директором программы и успешно сдать устный и письменный экзамены, утвержденные Американским Советом Патологии в данной области медицины. Затем он должен 1 год проработать интерном по судебной медицине и сдать устный и письменный экзамены.
В-третьих, судебно-медицинской службе нужен компетентный адекватный штат. Один судебный эксперт не составляет бюро судебно-медицинской экспертизы. Должны быть обученные администраторы, секретари и технический персонал.
В-четвертых, хорошие условия работы. Нельзя заниматься судебной медициной в подвале окружной больницы или на задворках похоронного бюро. Должно быть достаточно места, приемлемая планировка, электричество, водопровод, холодильные установки.
В-пятых, современное оборудование и инструментарий. Иногда рентгеновский кабинет считают роскошью, но это базовое оборудование для аутопсии. Должна быть оборудованная токсикологическая лаборатория для точного анализа присутствующих препаратов.
Оборудование должно быть высокого качества и в достаточном количестве. Компьютер сегодня обязателен.
И последнее, нужно иметь постоянное и адекватное финансирование. Без этого квалифицированная служба не возможна, также как оборудование и помещение.
Аккредитация Национальной Ассоциации Судебных Медиков (NAME) в 1997 г. ввела постоянную инспекцию и аккредитационную программу для судебно-медицинских бюро (National Medicolegal Review Panel: Death Investigation. National Institute of Justice, 1999). Выработаны минимальные стандарты адекватной судебно-медицинской службы в отношении ведения дел и необходимых процедур. Недостатки маркированы как степень 1 или 2. Один недостаток 2-й степени - и аккредитация прекращается. Оценивается:
§ помещение;
§ безопасная тактика, процедуры и оборудование;
§ основной персонал;
§ нотификация, прием и отказ;
§ исследования;
§ обращение с телом;
§ осмотр трупа;
§ идентификация;
§ сбор образцов и свидетельств (доказательств);
§ обслуживающий персонал;
§ отчеты и документация;
§ готовность к крупным катастрофам (бедствиям);
§ оценка квалификации.
Один из интересных моментов - нагрузка судебно-медицинского эксперта. Если он выполняет в год 250 аутопсий, это расценивается как недостаток 1 степени; если больше 400 - вторая степень (планируется снизить цифру до 350 и возможно 300 случаев в год).
Чрезмерная нагрузка - одна из проблем судебно-медицинской службы. Рекомендуемая нагрузка судебного медика без административной ответственности - 250 аутопсий в год. Можно выполнить и 300, даже 350. При нагрузке больше 350 случаев в год случаются ошибки и качество аутопсий сомнительно.
В ряде штатов имеются главные судебно-медицинские эксперты, организованы институты судебной медицины. Однако не во всех медицинских вузах есть кафедры судебной медицины. В штате Флорида судебно-медицинские эксперты работают в роли танатологов. Они только в последнее время по просьбе следователей начинают проводить освидетельствование живых лиц, находясь при этом на начальном этапе разработки соответствующих методик и подходов к этому виду экспертиз. Особое внимание при работе в морге обращено на соблюдение максимальных мер предосторожности для предотвращения заражения персонала опасными инфекциями, в том числе ВИЧ. Для этого используют разовые комбинезоны, халаты, маски, фильтры и пр. В гистологический архив берут материал независимо от его необходимости на день исследования трупа. Документация эксперта имеет четкую регистрацию и цветную маркировку, облегчающую ее поиск в архиве. Каждое исследование трупа оформлено делом на 20-30 листах, включая направление следователя или полицейского, акт исследования трупа, протокол осмотра места происшествия и результаты лабораторных исследований. Протоколы лабораторных исследований пишут кратко, не излагая примененные методики и приводят в них лишь конкретные результаты анализов. Полную копию каждого документа хранят в архиве судебно-медицинской экспертизы.