ЗАЯВЛЕНИЕ
Об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде ___________________________________________________________________________
в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь
___________________________________________________________________________
(категория населения)
Заявляю следующие сведения за период
с "____" ______________ 20___ года по "____" _____________ 20 ___ года:
1)об обстоятельствах, свидетельствующих о наличии трудной жизненной ситуации:
_____________________________________________________________________________
2) о составе моей семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к заявителю | Дата рождения | Место работы (учебы) |
3) денежном обеспечении моей семьи:
| Вид полученного дохода <*> | ФИО получателя дохода | Степень родства по отношению к заявителю | Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп. |
| 1. Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||
| Заработная плата | |||
| 2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности | |||
| 3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта) | |||
| 4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными | |||
| 5. Алименты | |||
| 6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда | |||
| Пенсионное обеспечение | |||
| ЕДВ (без учета НСУ) | |||
| другое | |||
| 7. Выплаты социального характера | |||
| 7.1 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия № 827 от 17.12.2004г. | |||
| ЕДВ | |||
| ЕДК | |||
| другое | |||
| 7.2 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия № 927 от 16.12.2005г. | |||
| 7.3 Меры соц. поддержки в соответствии с Федеральным законом № 81 от 19.05.1995г. | |||
| 7.4 Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия № 921 от 28.11.2005г. | |||
| 7.5 Другие меры соц. поддержки в соответствии с действующим законодательством | |||
| 8. Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | |||
| 9. Прочие полученные доходы | |||
|
|
--------------------------------
<*> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.
ИТОГО ___________ рублей _______ копеек;
4) принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: ________________________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ рублей _______ копеек,
удерживаемые по __________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)
Прошу сумму помощи:
|
|
- перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N ______________________кредитного учреждения (банка) ____________________________________________;
- направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие согласно приложению №1, №2 к настоящему заявлению.
"___" _________ 201___ года Подпись __________________
К заявлению прикладываю следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Проживающий(ая) в Российской Федерации:
Адрес места регистрации
Адрес фактического проживания
Номер телефона
__________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | паспорт |
| Серия, номер | Дата выдачи |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения |
В целях обеспечения реализации права на получение государственной социальной помощи и мер социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 16.12.2005 года № 927-ЗРК "О некоторых вопросах социальной поддержки граждан, имеющих детей", Законом Республики Карелия от 09.03.1998 года №270-ЗРК "О государственной социальной помощи", Федеральным Законом от 17.07.1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 года № 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие Министерству здравоохранения и социального развития Республики Карелия на передачу моих персональных данных (СНИЛС, фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация о размере заработной платы, иных выплат и вознаграждений) Отделению ПФР по Республике Карелия для подтверждения суммы выплат и иных вознаграждений на основании данных из индивидуального лицевого счета застрахованного лица.
|
|
Срок действия согласия: с даты подписания бессрочно.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |