КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом ходьбы. Во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходит позднее (на 5 неделе) других систем органов.
Патологические состояния костной ткани у детей. Могут быть врожденными (врожденный вывих бедра, пороки отдельных частей скелета, дисплазия скелета) и приобретенными (опухоли костей, рахит – размягчение костей, переломы, остеомиелит). Заболевания суставов редко бывают врожденными. Чаще всего поражаются коленные суставы – травматический артрит, инфекционный артрит, ревматический артрит. К рождению отмечаются лишь точки окостенения в центральных отделах эпифизов бедренной и большеберцовой кости, в таранной, паточной, кубовидной костях, в телах позвонках и их дугах.
Уже после рождения появляются другие точки окостенения.
Костный возраст – совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения, важная характеристика уровня его биологического развития. Кости детей ровные, выступы оформляются, укрепляются с началом функционирования мышц. К 12 годам внешнее старение характерно кости взрослого. Череп к моменту рождения представлен большим числом костей. Швы открыты, закрываются к 3-4 месяцам. У доношенных боковые роднички, задний или малый закрыты (В 25%. Закрываются к 1-2 месяцам жизни). Большой родничок закрывается к 10 мес. – 1,5 годам. Позвоночник новорожденного без физиологических изгибов. Формирование шейного лордоза – к 2 мес., грудного кифоза 6-7 мес., поясничного лордоза 9-12 мес. Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше с реднепродольного, поэтому грудная клетка застыла, как бы в положении максимального вздоха. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха. Кости таза малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза интенсивно происходит до 6 лет.
Зубы появляются после рождения в определенной последовательности. До 3,5 лет зубы тесно стоят без промежутков между ними, стертость зубов не заметна. С 3,5 до 6 лет появляются физиологические промежутки, стертость зубов, переход прикуса в прямой из ортогнатического (так как вытягивается нижняя челюсть). Первые постоянные зубы прорезаются в 5 лет.
Методика исследования костной системы и суставов.
Анамнез:
Жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнять локализацию болей, симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое) в зависимости от метеоусловий, периодичность, постоянство. Целесообразно выявить факторы, уменьшающие боль (тепло, покой, применение лекарств). Формы нарушения подвижности (утренняя скованность, ограничение объема движений из-за боли). Связь начала заболевания с предшествующими инфекциями (ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции). Темпы роста ребенка, время закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.
Осмотр – в положение стоя, спокойно и лежа, в движении.
Направление осмотра – сверху вниз (голова, туловище, верхние и нижние конечности).
Форма головы в норме округлая. При рахите может быть вытягивание лобных и теменных бугров («квадратная» голова). «Олимпийский» лоб – выдаются только лобные бугры. «Ягодицеобразный» череп – избыточно развитые теменные бугры с впадиной.
Продолговатый, вытянутый вверх череп (башенный). Патологические формы формируются вследствии перенесенного сифилиса, рахита, патологической ломкости костей. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями и вытягиваниями в результате под, надкостничного кровоизлияния, мозговой грыжи. Размеры головы определяют путем измерения ее окружности с.м. – лентой и затем сравнивают с возрастной нормой. Увеличение окружности головы может быть связано с гидроцефалией, гиперплазией остеоидной ткани при рахите – макроцефалия.
Микроцефалия – маленькая голова возникает из-за недоразвития головного мозга внутриутробно или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающимся при гипервитаминозе Д.
Прогнатизм – передняя часть верхней челюсти вытягивается вперед. Нижняя челюсть при этом отходит назад. Такое положение ведет к формированию неправильного прикуса.
Деформация костей черепа приводит к западению переносицы, пучеглазию, формированию высокого готического неба.
При осмотре зубов – определяют их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целостность и увеличение эмали. Аномалия зубов – появление лишних зубов, повернутость зубов вокруг своей оси, значительно раздвинуты, необычный цвет эмали (желтый, коричневый, янтарный, розовый) ввиду наследственных заболеваний или осложнений лекарственной терапии, кариес. При осмотре грудной клетки оценивают ее форму, деформации (сердечный горб, куриная грудь).
Величина эпигастрального угла для определения телосложения.
Позвоночник – искривления в боку – (сколиоз) и другие.
Верхние конечности – относительная длина плеча, предплечья.
Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). На пальцах могут быть утолщения вокруг мелких межфаланговых суставов (ревматоидный артрит). При осмотре нижних конечностей – симметричность ягодичных складок, укорочение конечностей, Х – О – образное искривление, плоскостопие.
Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов, родничков. Кости должны быть плотные, у новорожденного слегка податливы при надавливании в области краев родничков, швов. Прогибание кости, как пергамент (краниотобес) характерно для рахита. Пальпируя большой родничок определяют размер, состояние – (выбухание, западение, пульсация), края (ровные, плотные, зазубренные), податливость. Значительное выпячивание, усиленная пульсация большого родничка характерна для менингита, гидроцефалии. Западение характерно при эксикозе. Пальпация ребер может определить полушаровидное утолщение в области перехода костной ткани в хрящевую (пальпируют от передней подмышечной по ходу ребер) – рахитические четки. При пальпации конечностей может быть болезненность, выявляются утолщения, деформации («нити жемчуга» в области диафизов фалангов, «браслеты» - утолщение эпифизов лучевой кости).
Рентгенологическое исследование – показания:
- в оспаление (деструктивные поражения костей – остеомиелит), опухоли, лечение переломов, диагностика костного возраста при эндокринных заболеваниях, изучение структуры костной ткани при болезнях обмена веществ
- остеопороз – уменьшение плотности костных структур при рахите, эндокринно–обменных заболеваниях у старших детей
- общий остеопороз – при увеличении функции надпочечников, лечении препаратами глюкокортикоидами
- очаговый остеопороз при гиперпаратиреозе.
Лабораторные, биохимические исследования:
- уровень кальция, фосфора в сыворотке крови, моче;
- уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
- уровень оксипролина крови, мочи.