СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных и фото и видеосъёмку и дальнейшее использование фотографических снимков и видео материалов
Я, ____________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя/опекуна)
Проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Паспорт серия _________№ _____________, выдан ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(кем и когда)
как законный представитель на основании _______________________________________________________________________________________
(№ свидетельства о рождении/ записи в паспорте)
Настоящим даю согласие на обработку государственным автономным учреждением Ярославской области «Дворец молодежи» (далее – ГАУ ЯО «Дворец молодежи»), находящемся по адресу: г. Ярославль, пр. Ленина, д.27 моих персональных данных и персональных данных моего ребенка:
_____________________________________________________ ______________________,
(ФИО ребенка) (Дата рождения ребенка)
к которым относятся: данные паспорта, свидетельства о рождении; адрес проживания и номер телефона; сведения об образовании ребенка и учреждении, в котором он учится.
Я даю согласие на использование персональных данных в целях подготовки и проведения Интенсива для Актива студентов профессиональных образовательных организаций. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моих и моего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, а так же осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. ГАУ ЯО «Дворец молодежи» гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован(а), что ГАУ ЯО «Дворец молодежи» будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в ГАУ ЯО «Дворец молодежи». Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах моего ребенка.
Выражаю согласие на фото и видеосъемку и дальнейшее использование фотографических снимков и видео материалов с участием своего несовершеннолетнего ребенка с целью информационного сопровождения и распространения информации об Интенсиве для Актива студентов профессиональных образовательных организаций, включая (без ограничений) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, фото и видео материалов, а также осуществление любых иных действий с фото и видео материалами моего ребенка с целью распространения информации об Интенсиве для Актива студентов профессиональных образовательных организаций. Организационный комитет гарантирует, что обработка фото и видео материалов будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством РФ.
| Контактный (мобильный) телефон родителя/ опекуна: | ||||
| Дата | Подпись | ФИО родителя/опекуна |
Согласие на госпитализацию несовершеннолетнего по медицинским показаниям в медицинскую организацию, находящуюся за пределами санатория «Малые Соли»
Я, _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)
«____» _______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
даю информированное добровольное согласие на госпитализацию несовершеннолетнего ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
родителем/законным представителем которого я являюсь, по медицинским показаниям в медицинскую организацию, находящуюся за пределами санатория «Малые Соли» (далее – санатория) для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.
Медицинским работником ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) в санатории «Малые Соли»
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от госпитализации несовершеннолетнего по медицинским показаниям в медицинскую организацию, находящуюся за пределами санатория для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи или потребовать ее прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст.6724; 2012, №26, ст.3442, 3446).
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в санатории.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес санатория по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю санатория.
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
_____________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«____» _______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года №24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико- санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в санатории «Малые Соли» (далее – санаторий).
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.
Мне - родителю (законному представителю) ребенка разъяснено право ознакомиться с целями, методами оказания медицинской помощи, связанными с ними рисками, возможными вариантами медицинских вмешательств, их последствий, в том числе вероятностью развития осложнений, а также предполагаемыми результатами оказания медицинской помощи, находящимися на электронных ресурсах:
- Банк документов Министерства здравоохранения Российской Федерации - https://www.rosminzdrav.ru/documents
- Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации - https://www.femb.ru/feml.
Медицинским работником ________________________________________________
____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
(Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка в санаторий «Малые Соли»)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст.6724; 2012, №26, ст.3442, 3446).
______________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) (Заполняется в случае личного присутствия родителя
(законного представителя) при заезде ребенка в санатории «Малые Соли")
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в санатории.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес санатория по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю санатория.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон)
Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.
____________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
____________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
«_______» ________________ 20____ г.
(дата оформления)