ЛЕКЦИЯ.
Тема: Парантеральное питание. Препараты для парантерального питания.
Учебные вопросы:
1. Определение понятия, классификация способов питания.
2. Показания и противопоказания для парантерального питания.
3.Выбор программы ПП.
4.Препараты для ПП, правила инфузии.
5. Добавки к ПП: витаминные комплексы, микроэлементы.
6. Мониторинг адекватности проведения ПП.
7. Возможные осложнения ПП.
Выполнила: Валенкова Е.Н.
Минск, 2014.
Питание – это процесс поступления, всасывания, переваривания и усвоения питательных веществ.
Классификация видов питания.
1. По пути введения питательных веществ:
- оральное;
- гастральное;
- дуоденальное;
- энтеральное;
- парантеральное (минуя ЖКТ).
2. По отношению к пациенту:
- добровольное;
- принудительное.
Показания для поддержки питания:
- пациент «не хочет» есть (анорексия);
- пациент «не может» есть (нарушение глотания, кома, травмы лица, операции в полости рта, пищеводе, жкт);
- пациент «недолжен» есть (вынужденные ограничения);
- пациент «не может адекватно есть» (врожденные пороки ЖКТ, ожоги, тяжелые травмы, любое критическое состояние, сопровождающееся гиперкатаболизмом).
Парентеральное питание – это научно обоснованный метод назначения введения и контроля основных питательных веществ (нутриентов) минуя ЖКТ (исключая процессы пищеварения и всасывания).
Основные принципы парентерального питания:
- своевременность назначения;
- адекватность проведения;
- оптимальность сроков проведения;
- непрерывность процесса до полного восстановления энтерального питания;
- сбалансированность по основным компонентам: белкам, жирам, углеводам, витаминам и микроэлементам.
Показания к назначению ПП:
1. Гастроэнтерологические (отсутствие возможности питаться через ЖКТ).
2. Метаболические (сепсис, панкреонекроз, перетонит, ожоги, СПОН).
3.Астенизация после тяжелых клинических инфекций.
4.Онкологическая кахексия.
5. Патология ЦНС.
6. Предоперационная подготовка.
Противопоказания к назначению ПП.
1.Выраженная ССН и ОДН.
2. Шок любого генеза.
3. Выраженные ВЭН и нарушения КОС.
4. Анафилаксия на компоненты ПП.
Выбор программы парентерального питания зависит от степени необходимости его назначения, состояния пациента, состояния кровообращения, функции органов выделения.
Неспособность врача обеспечить питание любого пациента должна рассматриваться, как решение умышленно уморить его голодом.
Выбирая схему, индивидуально подходящую для пациента требуется ответить на шесть несложных вопроса: зачем, кому, когда, сколько, каким способом и чем.
Препараты для ПП должны отвечать основным требованиям:
- содержать необходимые инградиенты;
- обладать высокой калорийность в малых объемах;
- сочетаться друг с другом;
- быть безопасными;
- иметь достаточный срок хранения;
- не раздражать стенку вены во время инфузии.
Проблема сосудистого доступа при проведении ПП решается в зависимости от длительности проведения ПП и выбора его компонентов. Предпочтение отдается в пользу ЦВК, так как позволяет обеспечить надлежащий мониторинг во время проведения полного ПП. При частичном ПП, с использованием отдельных ингредиентов и незначительной продолжительностью, допускается использование ПВК.
Основные ингредиенты ПП: донаторы энергии (глюкоза и жировые эмульсии), донаторы пластического материала (аминокислотные смеси), витамины, микроэлементы, электролиты и вода.
Донаторы энергии.
Для обеспечения функционирования всех систем организма включая метаболизм, нужна энергия в виде АТФ. Самым простым, дешевым и безопасным донатором энергии являются сахара: глюкоза, декстроза, фруктоза, моносахариды и спирты (этиловый).
В наших клиниках чаще используются растворы глюкозы 5%, 10%, 20%,40%,.
В мировых клиниках готовя любые концентрации глюкозы с1% до 70%.
При обычных условиях суточная потребность в углеводах составляет 350-400гр., при нарушенном метаболизме снижается или повышается. Блок-схема подачи необходимого каллоража только углеводами называется методом гипералиментации.
Недостатком этого метода является способность глюкозы вместе с инсулином (1МЕ на 4 грамма глюкозы) «загонять» калий в клетку, что диктует необходимость постоянного контроля не только уровня глюкозы, но и уровня калия в плазме пациента. Следует помнить, что все растворы глюкозы начиная с 10% являются гипертоничными и «кислыми» - это значительно усложняет обеспечение необходимого каллоража через периферическую вену из-за высокого риска развития тромбофлебита. Скорость введения глюкозу подбирается индивидуально под контролем усвояемости (уровень глюкозы в плазме каждые 2-3 часа). При гипергликемии скорость уменьшается или меняется доза инсулина. Средняя скорость инфузии рекомендуемая 0,2 – 0,5 г/кг/ час, при перерасчете на 10% раствор: минимально- 200 мл для пациента весов 100 кг.
Донаторы жиров.
Основными поставщиками жиров при ПП являются жировые эмульсии. Это самые выгодные поставщики энергии из-за их энергетической плотности – 1 грамм жира дает 9,3 ккал. Их потребность диктуется и составом клеточных мембран, что способствует ускорению репоративных процессов. Жировые эмульсии – это аналоги хиломикронов, которые синтезируются в энтероцитах (клетках слизистой кишечника) при обычном питании. В состав эмульсии входят глицерол – обеспечивает изотоничность раствора, эмульгаторы (лецетин или фосфатиды яичного желтка) – не позволяет формироваться крупным капелькам жира.
Преимущества жировых эмульсий:
- высокая энергетическая плотность (позволяет уменьшить объемную нагрузку на ССС);
- не оказывает негативного действия на ССС из-за низкого содержания воды;
- жиры не обладают осмотическим эффектом, не раздражают стенку вены при инфузии;
- содержат незаменимые жирные кислоты, которые легко встраиваются в клеточную мембрану.
Различают три поколения жировых эмульсий:
1. Длинноцепочечные: Интралипид, Липовеноз, Липофундин,Липодан.
2. Среднецепочечные:
3. Структурированные эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.
Жировые эмульсии вводятся параллельно с глюкозой, что соответствует позиции метаболизма «жиры сгорают в пламени углеводов» и позволяют снизить гипертоничность глюкозы за счет разведения, снижая тем самым опасность флебита.
Максимальная скорость инфузии – 1/грамм/кг/час. Для эмульсий 10% - это в среднем 100 мл/час, для 20% - 50 мл/час.
Соотношение жир: глюкоза должны составлять 70%: 30%.
Выраженные нарушения электролитов плазмы следует коррегировать до начала инфузии. Рекомендуется проводить мониторинг усвояемости жиров: контроль ТГ в плазме через 5-6 часов или пробу на хилез (5мл крови из другой вены в центрифугу, белый цвет сыворотки будет свидетельствовать о неадекватной скорости инфузии или неготовности пациента к усвоения.
Жировые эмульсии выпускаются в стеклянных флаконах, хранятся при температуре 25 градусов, не допускается замораживания, открытый флакон использовать в течение 24 часов.
Донаторы пластических материалов.
Это группа препаратов представлена огромным выбором аминокислотных смесей, из которых клетки синтезируют необходимые организму белки.
Аминокислотные смеси делятся на стандартные и специальные. Инфузия должна сопровождаться подачей глюкозы для улучшения транспорта к клеткам. Скорость инфузии, как правило, определяется составом и добавками элекртолитов, минералов или витаминов. Рассмотрим несколько представителей этой группы препаратов.
Инфезол.
Выпускается во флаконах, 4% раствор, вызывает раздражение стенки периферической вены, переливается 1,5мл/кг/час. Может вызывать тошноту, рвоту, озноб, максимальная дозировка 25мл/кг/сутки.
Вамин.
Выпускается во флаконах, содержит АК, электролиты, имеет не высокую осмолярность и кислотность, скорость инфузии до 1 литра за 8 часов.
Аминоплазиоль.
Выпускается в виде 5, 10, 15% раствора, дозируется 2мл/кг/час.
Амисол.
Препарат нового поколения. В своем составе содержит витамины, минералы и глюкозу, что избавляет от необходимости добавок. Вводится медленно со скоростью 20-40 капель в минуту.
Специализированные аминокислотные смеси предусмотрены для пациентов с нарушенными функциями почек, печени, для новорожденных и детей младшего возраста.
Большим достижением последних лет стало производство парентеральных смесей «три в одном». Это - Кабевен центральный – для инфузии в ЦВК и периферический – для инфузии в ПВК.
Выпускается в пластиковых пакетах, разделенных на три камеры и разных объемов: 1920 мл, 1000мл, 500 мл. В состав включены все ингредиенты для ПП: углеводы в виде 22% глюкозы или 11%, АК представлены вамином, жиры – интралипидом, добавлены основные электролиты плазмы.
Переливается через отдельную систему, требует добавок микроэлементов и витаминов, скорость инфузии не должна превышать 3 – 4 мл/кг/час. О статки смеси утилизируются. РН раствора -5,4 – 5,8; осмолярность 750 мосмоль/литр.
Добавки к препаратам для ПП.
Эта группа препаратов представлена специальными наборами микроэлементов – «Аддамель», водорастворимых витаминов – «Солувит» и жирорастворимых витаминов – «Виталипид». Препараты этой группы хорошо сочетаются со всеми компонентами ПП и могут быть добавлены в любые растворы для ПП.
Мониторинг адекватности ПП.
1. Улучшение общих клинических показателей.
2. Нормальный уровень глюкозы.
3. Нормальное содержание триглицеридов в плазме.
4. Нормальное содержание электролитов.
5. Повышение уровня общего белка.
6. Нормальный уровень остаточного азота в моче.
7. Нормальный почасовой или суточный диурез.
Побочные эффекты и осложнения ПП.
1. Аллергические реакции.
2. Перегрузка сосудистого русла объемом.
3. Повышение печеночных ферментов.
4.Местный тромбофлебит.
5. Гипер- или гипогликемия.
6. Метаболический ацидоз.
7. Хиллез сыворотки.
8. Электролитные нарушения.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ «КАБЕВЕНА» К ИНФУЗИИ.
1.Снять наружный пакет, разорвав его в месте надреза и потянув вдоль мешка.
2. Большим и указательным пальцами обеих рук плотно взяться за боковые стенки мешка над серединой фиксатора, разделяющего камеры №1 и №2. Потянуть стенки мешка в стороны и полностью открыть фиксатор.
3. Аналогичным способом открыть фиксатор между камерами №2 и №3.Перемешать содержимое пакета перевернув мешок несколько раз.
4. При необходимости введения добавок (витамины, микроэлементы) протереть входное отверстие антисептиком.
5. Положить мешок на рабочий стол, придерживая основание входного отверстия, ввести через цент мембраны иглу и ввести добавку, перемешать содержимое мешка.
6.Снять колпачок с инфузионной системы (инфузионную систему использовать без доступа воздуха).
7. Положить мешок на плоскую поверхность, удерживая выходное отверстие кверху, полностью ввести иглу системы через мембрану, при необходимости поворачивая и проталкивая ее.
8. Мешок повесить на стойку и выполнить инструкцию к системе или инфузионному насосу.