Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
На тему: «Пациент с отравлением щелочами»
Подготовила:
студентка 3 курса 4 группы
Супрунова В.В.
Проверила преподаватель:
Аджимамбетова Н.С.
Евпатория, 2020
Сестринская история болезни
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 30.04.2020 Время поступления 17:40
Направлен: СМП.
Направительный диагноз: острое пероральное отравление нашатырным спиртом.
Диагноз клинический: острое пероральное отравление нашатырным спиртом.
Общие сведения
1. Ф.И.О. Мицик Анатолий Петрович
2. Как обращаться к пациенту: Анатолий Петрович
3. Дата рождения: 20.01.1988 (полных лет) 32 год
4. Пол: мужской
5. Домашний адрес. Телефон: г. Евпатория, ул.Крупская, кв.2 Телефон: +79780000000
6. Семейное положение: не женат.
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае: г. Евпатория, ул.Крупская, кв. 2 Телефон: +79780000001 сестра: Мицик Лариса Петровна
8. Профессия: инженер.
Место работы: компания «Жизнь».
Должность: старший инженер.
Образование: высшее.
I. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар: больной по ошибке выпил нашатырный спирт. Мгновенно наблюдалось обильное слезотечение, повышенное выделение слюны, удушливый кашель, нехватка воздуха, боль в животе, тошнота и рвота.
2. Жалобы: обильное слезотечение, повышенное выделение слюны, удушливый кашель, нехватка воздуха, боль в животе, тошнота и рвота.
3. Проблемы пациента: нарушение дыхания, нарушение двигательной активности, нарушение питания.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве).
2. Факторы риска для здоровья: несоблюдение диеты, стрессовые ситуации.
Наследственность: не отягощен.
Вредные привычки: курение.
Профессиональные факторы: отсутствуют.
3. Аллергический анамнез: не отягощен.
4. Условия жизни: хорошие.
II. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: спутанное.
Состояние: тяжелое.
Положение: пассивное.
Телосложение: нормостеник.
Рост: 188 см
Вес: 83 кг
Температура тела: 36,8 °
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, влажные, холодные, покрытые липким потом.
Придатки кожи: нормальные, волосяной покров распределен равномерно.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Осмотр дыхательной системы:
Число дыханий: поверхностное 27 в минуту.
Кашель: присутствует.
Система органов кровообращения:
Пульс: 65 ударов в минуту.
Артериальное давление: 90/60.
Сердечно-сосудистая система:
Боль в области сердца: отсутствует.
Головная боль: сильная.
Сердцебиение: учащенное.
Головокружение: сильное.
Пищеварительная система:
Язык: ожог слизистых.
Зубы: нормальные.
Аппетит: отсутствует.
Рвота: с примесью желчи и крови.
Живот: мягкий,отмечаются боли.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: моча обычного цвета, без запаха и цвета.
Дизурические расстройства: не наблюдаются.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх, беспокойство за свою жизнь.
Ориентировка в окружающем: нарушена.
Зрение: нарушено.
Слух: нарушен.
Координация движений: нарушена.
Сон: нарушен.
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | обильное слезотечение, повышенное выделение слюны, удушливый кашель, нехватка воздуха, боль в животе, тошнота и рвота. | отмечаются боли в животе, при глотании, кашель, тошнота. | отмечаются боли в животе, при глотании. |
| Режим | постельный. | постельный. | постельный. |
| Диета | первые 2 недели показан стол №1а или парентеральное питание, с 3 по 4 неделю — №1б, далее №1 по Певзнеру. | стол №1а или парентеральное питание. | стол №1а или парентеральное питание. |
| Гигиена | пациенту нужна необходимая помощь. | пациенту нужна необходимая помощь. | пациент справляется сам. |
| Кожные покровы | отмечается бледность, влажность и холодные на ощупь. | бледные, умеренно влажные. | нормальные. |
| Сознание | спутанное. | нормальное. | нормальное. |
| Пульс | 65 ударов в минуту. | 70 ударов в минуту. | 85 ударов в минуту. |
| АД | 90/60 | 100/70 | 120/70 |
| ЧДД | 27 в минуту | 19 в минуту | 17 в минуту |
| Температура тела | 36,8° | 36,6° | 36,0° |
| Аппетит | отсутствует | снижен | нормальный |
| Мочеиспускание | нормальное | нормальное | нормальное |
| Сон | нарушен | нарушен | нормальный |
| Осложнения при введении лекарств | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Дополнительные методы обследования
1. Общий анализ мочи.
2. Общий анализ крови.
3. Обзорная рентгенография легких.
4. ФГДС.
Оценка результатов
Проблемы при поступлении: обильное слезотечение, повышенное выделение слюны, удушливый кашель, нехватка воздуха, боль в животе, тошнота и рвота.
Оценка результатов ухода: пациент отмечает улучшение состояния.
Рекомендации для пациента
Чтобы предотвратить отравление щелочами, необходимо отказаться от хранения этих веществ с пищевыми продуктами. Рекомендуется держать бытовую химию в заводской таре, под замком и без доступа для детей, стариков страдающих деменцией, лиц с неуравновешенной психикой.