ФОРМА 11
Добровольное информированное согласие пациента
Я., (Ф.И.О.)…………………………………………………………….,
проживающий по адресу: ………………………………………………..,
информирован о состоянии моего здоровья, необходимости госпитализации, обследования и лечения в соответствии со статьей 20 федерального закона от 20.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» и даю добровольное согласие на обследование и лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (или другое ЛПУ).
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
1- осмотр врача, приглашенных консультантов и т.д……..ДА / НЕТ
2 - анализы крови, мочи, конденсата выдыхаемого воздуха (общеклинические, биохимические)…………ДА / НЕТ
3 - методы лучевой диагностики (УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ,
нейросонография)……………………………….ДА / НЕТ
4 - методы функциональной диагностики (ЭКГ, кардиоинтервалография, ритмография, ХМ ЭКГ, спирография) …ДА / НЕТ
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
1 - пероральный прием лекарственных препаратов…ДА / НЕТ
2 - физиотерапевтические процедуры ………..……..ДА / НЕТ
3 - внутримышечное введение лекарственных препаратов ….ДА / НЕТ
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции (перечислить)…………………..
Подпись:
Дата:
Примечание: Процедуры, которые являются рутинными и предоставляются пациенту в обычном порядке (т.е. вне зависимости от проведения исследования), могут быть проведены до получения согласия, а их результаты могут быть использованы для подтверждения пригодности и участия пациента в исследовании.
ФОРМА 11
Добровольное информированное согласие родителей ребенка на обследование и лечение
Я., (Ф.И.О. родителя)…………………………………………………………….,
проживающий по адресу: ………………………………………………………..,
информирован о состоянии здоровья моего ребенка, необходимости госпитализации, обследования и лечения в соответствии со статьей 30 «Права пациента» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 02.03.1998 №30-ФЗ от 20.12.1999 (№ 214-ФЗ) и даю добровольное согласие на обследование и лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (или другое ЛПУ).
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
1- осмотр врача – педиатра, приглашенных консультантов и т.д……..ДА / НЕТ
2 - анализы крови, мочи, конденсата выдыхаемого воздуха (общеклинические, биохимические и т.д.)…………………………………………………ДА / НЕТ
3 - методы лучевой диагностики (УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ,
нейросонография)……………………………………………………..ДА / НЕТ
4 - методы функциональной диагностики (ЭКГ, кардиоинтервалография,
ритмография, ХМ ЭКГ, спирография) ………………………………ДА / НЕТ
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
1 - пероральный прием лекарственных препаратов………………….…ДА / НЕТ
2 - физиотерапевтические процедуры …………………………………..ДА / НЕТ
3 - внутримышечное введение лекарственных препаратов …………..ДА / НЕТ
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции……………………………………..
Подпись:
Дата:
Примечание: Процедуры, которые являются рутинными и предоставляются пациенту в обычном порядке (т.е. вне зависимости от проведения исследования), могут быть проведены до получения согласия, а их результаты могут быть использованы для подтверждения пригодности и участия пациента в исследовании.
ФОРМА 11
Информированное согласие испытуемого
( на клиническое исследование лекарственного препарата)
Настоящим я ____________ даю согласие на участие в испытании (название исследуемого препарата и номер протокола), проводимом по просьбе (название заказчика/спонсора, имя исследователя) Я был осведомлен о следующем: лечение (обследование) является экспериментальным, о целях данного исследования, о тестах, которые будут произведены с целью определения эффекта от лечения, о возможных рисках.
Мною в письменном виде была получена вышеназванная информация и ответы на все мои вопросы.
Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты сотрудниками спонсора, задействованными в исследовании, при условии сохранения ими профессиональной конфиденциальности.
Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.
Я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством.
Я имею право обращаться к этим данным и при необходимости исправлять их через выбранного мною врача.
Ф.И.О. пациента Подпись
Ф.И.О. врача Подпись
Дата
телефон исследователя