Тема: «Сестринский процесс при повреждениях брюшной стенки и органов брюшной полости. Перитонит».
домашнее задание: учебник стр. 335-342, стр. 349-351
конспект прислать 31.03.2022 до 15.00 на эл.адрес kus.elena88@mail.ru
Теоретическое занятие №26
Повреждения передней брюшной стенки и органов брюшной полости
Закрытая и открытая травмы живота всегда представляла собой сложную хирургическую проблему. Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет 1-5% от всех травм и 57-75% от повреждений живота мирного времени. При этом повреждения полых органов составляет 39,5-46,6%, паренхиматозных – 12,5-18,9%.
Классификация.
Закрытые повреждения живота.
1. Ушиб брюшной стенки.
4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.
Открытая травма:
1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.
2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.
3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями внутренних органов.
Клиника и диагностика:
Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов.
Закрытая травма - могут быть как в результате прямого удара, так и при падении на живот.
Повреждения передней брюшной стенки может сопровождаться кровоизлиянием, разрывом мышц, жировой клетчатки, апоневроза.
Симптомы: боль, вплоть до шока. Нарушение дыхания из-за боли, тахикардия. Симптомы проходят, если нет более тяжелого повреждения.
При повреждении полых органов сразу после травмы возникают сильные боли, вначале локальные, а затем по всему животу. Появляется тошнота, рвота. Язык сухой. Напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щ-Б. Развивается типичная картина перитонита.
При повреждении паренхиматозных органов развивается клиника острого внутрибрюшного кровотечения. Боли в животе умеренные, вначале локальные, а затем разлитые по всему животу. Наблюдается бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции повреждения. Симптом Щ-Б отрицательный. В дальнейшем могут присоединиться симптомы перитонита.
Сразу после травмы может быть положительный симптом Хедри – при надавливании на нижнюю часть грудины, если боли появляются по ходу правого подреберья – повреждение печени, по ходу левого подреберья – повреждения селезенки.
Симптом Ваньки-Встаньки – если больного уложить на спину – он садится, а если повернуть на другой бок занимает прежнее положение.
Симптом Какушкина – бледность нижней поверхности языка.
При перкуссии наблюдается притупление звука в отлогих местах. Перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.
Дополнительные методы диагностики: лапароскопия, рентгенография органов брюшной полости при травме полых органов может дать картину наличия свободного воздуха в брюшной полости, диагностическая лапаротомия.
Открытая травма - может быть ранение поверхностное: кровотечение незначительное; наложение асептической повязки, транспортировка в ЛПУ для исключения повреждения полости.
Проникающее ранение без повреждения полых органов: может сопровождаться выпадением внутренних органов (брыжейки, петель кишечника). Боль, вплоть до шока (клиника шока).
Проникающее ранение с повреждением внутренних органов: боль, выхождение содержимого поврежденного полого органа (кишечное содержимое, газы, желчь, моча).
ПЕРИТОНИТ
Это воспаление висцеральной и париетальной брюшины, которое сопровождается тяжелыми общими симптомами и в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем.
Существует много классификаций перитонита по разным признакам.
По этиологическому признаку:
ПЕРВИЧНЫЙ – возникает в результате проникновения микробов в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем. Такой перитонит называется «криптогенный перитонит». Так как брюшина обладает бактерицидным действием, такой перитонит может пройти самостоятельно без лечения и осложнения.
ВТОРИЧНЫЙ – развивается как следствие различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и является самым частым.
В зависимости от распространённости различают:
МЕСТНЫЙ – воспаление отграничивается петлями кишечника или печенью. Образуется абсцесс, который вскрывается в просвет полого органа и тогда наступает самоизлечение. Или в брюшную полость и вызывает разлитой перитонит.
РАЗЛИТОЙ или ОБЩИЙ – когда в процесс вовлекается вся брюшная полость.
В зависимости от возбудителя, различают перитонит:
-туберкулёзный;
-стрептококковый;
-стафилококковый;
-синегнойный;
-гонококковый и т.д.
В зависимости от характера выпота:
-серозный;
-фибринозный;
-гнойный;
-геморрагический; и их сочетание.
Так же бывает перитонит: АСЕПТИЧЕСКИЙ, при попадании в брюшную полость крови, мочи, желчи, панкреатического сока (при разрыве внутренних органов).
ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ – развивается на фоне заболевания поджелудочной железы. В результате поступления в брюшную полость протеолитических ферментов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ перитонит.
В клинике перитонита различают три стадии:
1 РЕАКТИВНАЯ: длится приблизительно до 24 часов с момента заболевания. Общее состояние средней тяжести. Сильные боли в животе. Больной лежит на спине или боку с приведёнными к животу ногами. Тошнота рвота, не приносящая облегчения. АД в норме, пульс учащен. Повышение температуры, язык сухой обложен. Резкое напряжение передней брюшной стенки – доскообразный живот. Симптом Щ-Б +(пол). Задержка стула и газов.
11 ТОКСИЧЕСКАЯ длится от24 до 72 часов. Местные симптомы сглаживаются. Язык сухой обложен грязным налетом. Рвота с примесью каловых масс. Живот менее напряжен и менее болезнен, вздут, парез кишечника. Симптом Щ-Б +(пол). При аускультации-перистальтики нет, «гробовая» тишина. Снижение функции печени и почек. Олигурия. Кожа желтушная. Пульс 120 уд. в мин., АД падает.
111 ТЕРМИНАЛЬНАЯ после 72 часов. Наблюдается мнимое улучшение. Появляется эйфория. Боли в животе не беспокоят. Черты лица заострены, глаза запавшие, лицо страдальческое (лицо Гиппократа). Непрерывное срыгивание зеленовато-коричневой жидкостью с каловым запахом. Язык сухой, как щётка. Живот вздут, мягкий почти безболезненный, симптом Щ-Б не выражен. Пульс слабый, частый. Может быть, бред и двигательное возбуждение.
Прогноз при разлитом перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции, если начать лечение после 24часов от начала заболевания, прогноз всегда не благоприятный.
Грыжи живота
Грыжа – выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или прибретенные дефекты брюшной стенки.
Классификация:
- По этиологии:
- врожденные
- приобретенные (травматические, послеоперационные)
- По локализации:
- паховые (одно- и двухсторонние)
- бедренные
- белой линии живота
- пупочные
- По клиническому течению:
- неосложненные
- осложненные
- хронически осложненные
- остро осложненные
- По направлению выпячивания:
- наружные
- внутренние
Наружные грыжи
Грыжи состоящие из внутренних органов брюшной полости покрытых париетальным лепестком брюшины.
Строение грыжи:
Грыжевые ворота – любой дефект передней брюшной стенки
Грыжевой мешок – париетальный лепесток брюшины
Грыжевое содержимое – петли кишечника, сальник.
Большое значение для возникновения грыж имеет повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, при повторных трудных родах, длительном натужном кашле, частых запорах, у детей при плаче.
Не осложненные грыжи – клинические проявления: неприятные ощущения и несильные боли при физическом напряжении и др. При вертикальном положении тела наблюдается выпячивание, эластической консистенции, безболезненное, легко вправимое.
Хронически осложненные грыжи – характеризуются тем что в результате длительного воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки между грыжевым содержимым и стенками мешка, в результате грыжа становится невправимой
Остро осложненные грыжи – происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это может привести к некрозу ущемленного органа.
Клинические проявления: при ущемление характерны три признака:
-внезапная сильная боль в грыжевом выпячивании
-быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания
-невправимость грыжевого выпячивания
При длительном ущемлении появляются признаки перитонита и тяжелой интоксикации.
Дифференциальный диагноз с эвентерацией, выпячиванием внутренностей наружу, увеличенными лимфатическими узлами, опухолевидными образованиями в подкожной клетчатке, варикоцелле, водянки яичка.