Премедикацию проводят по одной из описанных выше методик в за-' висимости от соматического и психического статуса больного. Обязательно внутримышечное введение атропина за 30—40 мин перед началом анестезии или внутривенное введение его за 5—10 мин. Индукцию осуществляют внутривенным введением барбитуратов. После наступления хирургической стадии анестезии вводят деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин) в дозе 1,5 мг/кг массы. В момент окончания фибриллярных подергиваний мышц и наступления полного их расслабления производят ларингоскопию и интубацию трахеи. Проверяют правильность стояния эндотрахеальной трубки в трахее.
После введения миорелаксантов перед ларингоскопией следует провести форсированную вентиляцию через маску аппарата чистым кислородом. Для предотвращения фибриллярных подергиваний перед первым введением деполяризующих релаксантов полезно ввести небольшую дозу недеполяризующих релаксантов, например 5 мг тубокурарина или 1 мг ардуана (прекураризация).
Для поддержания полного расслабления мускулатуры в течение всей операции деполяризующие релаксанты иногда приходится вводить многократно, при этом каждая последующая доза должна постепенно уменьшаться (на 20—30% от предыдущей).
Часто анестезиологи для облегчения интубации трахеи применяют деполяризующие релаксанты, а для длительного расслабления мускулатуры вводят недёполяризующие релаксанты: тубарин в дозе 0,3— 0,5 мг/кг, ардуан в дозе 0,06 мг/кг и др. Лучше вводить недеполяризующие релаксанты, когда действие деполяризующих начинает заканчиваться, и появляются признаки спонтанного дыхания. Еще более целесообразно в процессе анестезии использовать один вид миорелаксантов, желательно недеполяризующих. С этой целью по достижении хирургической стадии анестезии вводят тубарин в дозе 0,4—0,5 мг/кг или ардуан в дозе 0,07 мг/кг; далее в течение 2—3 мин проводят вентиляцию кислородом, и после наступления полной релаксации вводят ларингоскоп и интубируют трахею. Повторные дозы недеполяризующих релаксантов снижают на 30—50%.
Интубация трахеи — ответственная манипуляция; ее следует проводить на фоне полного расслабления мускулатуры и в отсутствие признаков нарушения газообмена.
В случаях трудной интубации после прекращения попыток произвести ларингоскопию следует усилить вентиляцию через маску и лишь после того, как восстановится нормальный газообмен, делать повторные попытки.
Экстубацию трахеи проводят после окончания операции, когда у больного появляются признаки спонтанного дыхания. Не следует ждать полного восстановления мышечного тонуса, но и нельзя удалять трубку из трахеи, если дыхание очень поверхностное. Перед экстубацией следует аспирировать содержимое изо рта, глотки и эндотрахеальной трубки. После экстубации следует продолжать ингаляции чистым кислородом до восстановления спонтанного дыхания.
Возможны и некоторые изменения в общей схеме анестезии. Вместо барбитуратов можно применять и другие анестетики. Для поддержания анестезии фракционно, внутривенно вводят промедол в общей сложности до 0,8—1,2 мг/кг массы в течение операции продолжительностью 1,5—2,5 ч. При этом значительно уменьшаются требуемые концентрации фторотана.
Комбинированную анестезию с применением кетамина проводят практически по той же схеме, но вместо барбитурата используют кетамин. Этот вид анестезии показан в тех случаях,- когда больные очень боятся обстановки операционной. Кетамин в дозе 3—5 мг/кг массы вместе с седуксеном вводят внутримышечно в палате, после чего больной обязательно на каталке транспортируется в операционную. В операционной налаживают внутривенное капельное вливание жидкости, вводят промедол или фентанил, затем миорелаксанты и производят интубацию трахеи. Тотчас после поступления больного в операционную ему необходимо проводить ингаляции кислорода, а затем закиси азота и кислорода. После вводного наркоза поддержание анестезии осуществляют по описанной выше схеме. Возможно поддержание анестезии закисью азота с кислородом и кетамином. Для этого кетамин вводят периодически внутримышечно в дозе 3—6 мг/кг через 20—30 мин, внутривенно по 2— 3 мг/кг каждые 5—15 мин или капельно в виде 0,1 % раствора по 40—60 капель в 1 мин. Во всех случаях общая доза кетамина не должна превышать 10— 12 мг/кг.
Нейролептаналгезия (НЛА), или комбинированная анестезия с применением нейролептиков, получила очень широкое распространение, особенно у больных с серьезными нарушениями функций паренхиматозных органов, при наличии гиповолемии, а также у пациентов, которым противопоказано применение фторорана. При нейролептаналгезии применяют нейролептические препараты дроперидол и аналгетики фентанил. Дроперидол избирательно действует на таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию, вызывая снижение двигательной активности, психического восприятия, заторможенность и безразличие, хотя полного выключения сознания нет. Такое состояние называется нейролепсией. Фентанил, являясь очень сильным анальгетиком, блокирует болевую чувствительность. Добавление к указанным препаратам закиси азота обеспечивает хорошую адекватную (т.е. необходимую) анестезию.
Обычно при классической нейролептаналгезии за 30—40 мин до начала наркоза в качестве премедикации больному внутримышечно вводят 3,5—5,0 мг дроперидола, 0,05—0,1 мг фентанила и 0,5—0,8 мг атропина. Больного транспортируют на каталке в операционную, где ему начинают ингаляцию закиси азота с кислородом и повторно внутривенно вводят 10—20 мг дроперидола и 0,2— 0,4 мг фентанила. После выключения сознания вводят миорелаксанты и производят интубацию трахеи. Поддержание анестезии осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 и периодическими внутривенными введениями фентанила в дозе 0,05— 0,1 мг (1—2 мл) каждые 15—25 мин. Если операция продолжается более 2 ч, можно дополнительно ввести 2,5—5,0 мг дроперидола. Миорелаксанты применяют по общепринятой методике.
Возможны некоторые отклонения от описанной «классической» методики нейролептаналгезии. Фентанил можно использовать при комбинированной анестезии с релаксантами и фторотаном для усиления аналитического эффекта. Дроперидол иногда применяют для премедикации и вводного наркоза, а поддержание анестезии осуществляют фторотаном и закисью азота.
HЛA до настоящего времени является одним из наиболее часто используемых способов анестезии. Вместе с тем ей присущи и определенные недостатки, в частности, снижение артериального давления, гипотермия, что связано с действием дроперидола. В последние годы все большую попу-
Анальгезия — комбинированная анестезия, основанная на введении седативных и аналитических средств. Состояние, вызываемое этими препаратами, похоже на нейролепсию: больные спокойны, безразличны к окружающей обстановке, не чувствуют боли. Добавление закиси азотов качестве гипнотика обеспечивает хорошую комбинированную анестезию.
Существуют различные варианты атаралгезии. Чаще всего за 30—40 мин внутримышечно вводят 10 мг седуксена, 0,5—0,8 мг атропина и 12—15 мг дипидолора. Возможно также применение других мощных анальгетиков. В операционной после начала ингаляции закиси азота с кислородом внутривенно дополнительно вводят 10—15 мг седуксена и 15 мг дипидолора, после интубации трахеи поддержание анестезии осуществляют закисью азота в соотношении 2:1 или 3:1. Расслабления мускулатуры добиваются применением миорелаксантов.
Комбинированная анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анестезией используется в тех случаях, когда и после операции требуется эффективное обезболивание. Этот вид анестезии следует применять при больших реконструктивных операциях на органах грудной клетки, когда в послеоперационном периоде больным трудно дышать, при продолжительных операциях на органах брюшной полости, при перитонитах, при больших и травматичных операциях на Нижних конечностях и др. Через катетер, введенный в эпидуральное пространство, в послеоперационном периоде можно вводить анестезирующее вещество и поддерживать хорошее обезболивание в течение нескольких дней.
Техника обезболивания заключается в следующем: под местной анестезией пунктируют эпидуральное пространство на уровне, определяемом характером и задачами операции, и через иглу вводят полиэтиленовый катетер; затем иглу удаляют. В эпидуральное пространство вводят 2 % раствор лидокаина или тримекаина из расчета 2,0 мг/кг массы и, убедившись, что нет никаких побочных эффектов, фиксируют катетер. После этого начинают вводный наркоз, производят интубацию трахеи и вводят в эпидуральное пространство 2 % раствор лидокаина или тримекаина в дозе 4—5 мг/кг массы тела. Гипнотический эффект (выключение сознания) поддерживают закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 и 2:1. Расслабление мускулатуры обеспечивают миорелаксантами. При необходимости внутривенно вводят 1,0—1,5 мл 1 % промедола. В послеоперационном периоде для профилактики боли в эпидуральное пространство вводят 2 % раствор тримекаина в дозе 5—7 мг/кг массы через 4—5 ч или при появлении беспокойства и начала болевой реакции.
Помимо местных анестетиков, в эпидуральное пространство можно вводить и центральные анальгетики — морфин (0,5 мл) или промедол (1 мл).
Центральная анальгезия, или «аналитический наркоз», представляет собой метод комбинированной общей анестезии, основанный на том, что такие компоненты, как анальгезия и блокада патологических рефлексов, а в определенной степени и наркотический сон, достигаются применением одного из мощных центральных анальгетиков: морфина, дипидолора, фентанила, промедола. Преимуществом метода является то, что можно полностью отказаться от использования фторотана и ограничиться минимальными концентрациями закиси азота; в послеоперационном периоде длительно сохраняется анальгезия; минимально страдает гомеостаз больного. Одним из существенных побочных эффектов метода является длительное угнетение дыхательного центра в послеоперационном периоде и необходимость контролируемой вентиляции (ИВЛ или вспомогательная вентиляция) в течение 12—24 ч. Поэтому центральная анальгезия показана только в тех случаях, когда после операции больному необходимо в течение длительного времени проводить ИВЛ (кардиохирургические операции, большие реконструктивные операции на грудной клетке и др.).
Анестезию начинают с внутримышечного введения кетамина в дозе 5—7 мг/кг или внутривенного введения седуксена дробно через 3—5 мин по 0,1—0,2 мг/кг 3—4 раза. Кетамином чаще всего начинают наркоз у детей, седуксеном — у взрослых. Одновременно ингалируют закись азота с кислородом в соотношении 1:1. После того как наступил сон, внутривенно вводят 5—10 мг морфина, миорелаксанты и производят интубацию трахеи. В последующем анестезию поддерживают фракционным введением морфина, а расслабление мускулатуры — небольшими дозами миорелаксантов. В обшей сложности на операцию продолжительностью 3—4 ч больному вводят морфин в дозе 3—5 мг/кг массы.
Вместо фракционного можно использовать капельное введение 0,1 % раствора морфина в 5% растворе глюкозы. Эффективной дозой является 0,1 мг/кг массы в 1 мин. Раствор морфина приготовляют, разводя общую дозу (3—5 мг/кг) в 400—500 мл 5% раствора глюкозы.
После окончания операции ингаляцию закиси азота прекращают, а больному продолжают ИВЛ кислородом или смесью кислорода с воздухом.
Примерно по такой же схеме можно проводить аналитический наркоз промедолом (общая доза 4—5 мг/кг массы), дипидолором (общая доза 3— 4 мг/кг), комбинациями различных центральных анальгетиков.