Основные дефиниции.
СН – это синдром, характеризующийся нарушением способности сердца обеспечивать достаточное кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом СН является ремоделирование миокарда. Не случайно, по мнению Кона, именно ремоделирование, а не сократительная дисфункция сердечной мышцы, лежит в основе ЗСН.
Ремоделирование – совокупность изменений формы, величины и массы миокарда, развивающихся в ответ на неадекватные условия функционирования и повреждение.
СН встречается по различным данным у 1,5-2 и более % населения. СН является единстенным СС-заболеванием, частота которого растет. По мнению Беленкова, это связано со следующими факторами:
- постарение населения и накопление факторов риска (ИБС, АГ, СД, ожирение и др.),
- «поражение от успехов» (произошли значительные позитивные сдвиги в лечении больных с ОИМ).
К развитию СН приводят различные заболевания:
- АГ,
- ИБС,
- Миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии,
- Пороки сердца,
- Перикардиты и эндокардиты,
- Нарушения ритма и проводимости,
- Опухоли сердца,
- Инфильтративные поражения сердечной мышцы (амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз, мукополисахаридоз),
- Заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия и др.),
- Эндокринологическая патология (СД, гипо- и гипертиреоз, феохромоцитома и др.),
- Анемии и др. заболевания крови,
- Хронические бронхолегочные заболевания,
- Медикаментозная и лучевая терапия,
- Беременность,
- Алкоголизм и др.
Наиболее частыми причинами ХСН являются АГ и ИБС.
Патогенез.
В основе патогенеза ХСН в любом случае лежит активация нейрогуморальных факторов (САС, РААС, система цитокинов, натрийуретические пептиды, эндотелины и др.).
|
|
Согласно Мясникову, можно выделить следующие варианты СН по главному звену патогенеза:
1) Недостаточность миокарда:
- от повреждения (астеническая),
- от перенапряжения (гиперстеническая):
а – перегрузка сопротивлением (изометрическая),
б – перегрузка объемом (изотоническая),
в – смешанная.
2) Механическое препятствие в виде перикардиальных сращений, тампонады сердца.
3) Аритмии и блокады сердца.
4) Сочетание вышеуказанных механизмов.
Кроме того, выделяют:
1 – СН вследствие первичного падения выброса крови из пораженного желудочка (недостаточность выброса) – кардиогенная или первичная СН,
2 – СН вследствие первичного увеличения венозного давления и венозного объема крови в системе притока крови к пораженному желудочку (застойная недостаточность) – вторичная или некардиогенная СН.
Отдельно выделяют:
- систолическу СН,
- диастолическую СН (констриктивный перикардит, ГКМП, РКМП, старческий амилоидоз и др. инфильтративные заболевания сердца и т. п.),
- смешанную СН.
Так или иначе, какой бы механизм не лежал в основе синдрома СН, все её клинические проявления обусловлены тремя факторами:
- нарушение доставки кислорода к органам и тканям с развитием гипоксии и изменением всего биохимизма этих органов и тканей,
- задержка в организме натрия и воды с развитием гиперволюмии,
- транссудация крови с развитием отечного синдрома, т.е. ретроградный застой жидкости в жизненно важных органах и тканях.
Классификация СН.
|
|
1) а) острая (минуты, часы),
б) хроническая (месяцы и годы).
2) а) левожелудочковая,
б) правожелудочковая,
в) тотальная.
3) Стадии ХСН по Василенко и Стражеско (1935): (стадия ХСН не меняется на фоне лечения)
1 – Начальная или скрытая. Симптомы СН (тахикардия, одышка) проявляются только при физической нагрузке.
2А – Явления застоя, нарушения гемодинамики и функции органов выражены слабо; имеет место изолированная недостаточность или «правого», или «левого сердца».
2А по левожелудочковому типу – одышка, тахикардия при легкой физической нагрузке, умеренный акроцианоз, застойные хрипы в нижних отделах обоих легких.
2А по правожелудочковому типу – отеки на стопах и лодыжках, которые исчезают к утру после ночного отдыха, умеренное увеличение печени, умеренный акроцианоз, тахикардия.
3Б – Глубокие нарушения гемодинамики, явления застоя в обоих кругах кровообращения: одышка, акроцианоз, увеличение печени, отеки постоянные, выпот в полостях. Выявляются нарушения функции органов. Резко ограничена трудоспособность.
3 – Конечная, дистрофическая. Тяжелые нарушения гемодинамики, значительные нарушения обмена веществ и функции органов, развитие необратимых морфологических изменений в органах и тканях. Полная утрата трудоспособности. Развиваются сердечный цирроз (цирроз Пика), пневмофиброз, ХПН, кахексия.
4) Классификация Американской ассоциации кардиологов по КФК (могут изменяться
на фоне лечения): (упрощенно)
1 ФК – нет ограничений физической активности.
2ФК – имеется небольшое ограничение физической активности.
|
|
3 ФК – значительное ограничение физической активности.
4ФК – минимальная нагрузка вызывает появление симптомов.
Клиника и диагностика ХСН.
Диагностика ХСН основывается на данных:
- анамнеза,
- клинического обследования,
- лабораторного исследования,
- инструментального обследования.
При сборе анамнеза обращается внимание на:
- выставлялся ли когда-нибудь диагноз по заболеваниям сердца и сосудов (ИБС, АГ, ревматизм и пороки сердца, нарушения ритма и др.),
- какие проводились обследования и лечение,
- если больной не обследовался и не лечился, выясняем отмечались ли жалобы кардиологического характера (боли, одышка, кашель, перебои в сердце, сердцебиение, отеки и др.).
При сборе жалоб и осмотре больного можно констатировать следующие изменения:
- отеки различной степени выраженности (от пастозности лодыжек и стоп до асцита и анасарки; сердечные отеки плотные, начинаются с нижних конечностей, при надавливании остается ямочка).
- одышка при физической нагрузке, в покое, в горизонтальном положении, удушье с затрудненным вдохом; больные занимают положение ортопноэ, появляется лицо Корвизара (синдром «сердечной астмы».)
- Пароксизмальная ночная одышка и сухой ночной кашель.
- При аускультации легких выявляем жесткое дыхание, влажные хрипы над задненижними отделами.
- Набухание шейных вен и гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша, описанный при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана – набухание яремных вен при надавливании на печень снизу вверх).
- Кардиомегалия. Формы:
А – митральная конфигурация – «башмак»,
Б – аортальная конфигурация – «сидячая утка»,
В – треугольная конфигурация при экссудативном перикардите,
Г – «бычье сердце».
- Гепатомегалия, часто с асцитом. Край печени округлый, умеренно болезненный. Цирроз печени при СН называется циррозом Пика.
- Больные жалуются на сердцебиение и перебои в сердце. При аускультации сердца выявляем:
А – тахикардию (рефлекс Бейнбриджа – учащение дыхания и увеличение ЧСС при растяжении кровью правого предсердия),
Б – нарушения ритма,
В – ослабления, усиления, акценты, расщепления, раздвоения тонов. Очень часто дополнительный третий тон и тон Чарсли с формированием обычного или совмещенного ритма галопа. Крайне редко в терминальных состояниях – кроличий ритм Мюллера.
Б – шумы в сердце, связанные с пороками, шумы дилатации камер сердца.
- Бледность кожных покровов и цианоз (акроцианоз, диффузный цианоз)
- Никтурия и олигурия.
Инструментальные методы исследования:
1) ЭКГ: Выявляем тахикардию, нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца, признаки ишемии миокарда.
2) ЭКГ-мониторирование.
3) ЭхоКС: Изучается систолическая (фракция выброса) и диастолическая дисфункция миокарда, оценивается ремоделирование миокарда (гипертрофия, дилатация, кардиосклероз.). Дополнительно может использоваться Стресс-ЭхоКС (для выявления зон гипо- и акинезии миокарда).
4) Р-графия органов грудной клетки (оцениваем конфигурацию сердце, поперечник сердца (в норме = 11-12 см.), выявляем признаки венозного застоя).
5) СМАД, РНВГ, МРТ, КТ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия, тест 6-ой ходьбы, коронарография, ЭФИ, эндомиокардиальная биопсия и др.) по показаниям реже.
Критерии диагностики ХСН по Мазуру:
Большие критерии:
- параксизмальная ночная одышка или ортопноэ,
- набухание шейных вен,
- хрипы в легких,
- кардиомегалия,
- отек легких.
- Ритм галопа,
- Венозное давление более 160 мм.вод.ст.,
- Скорость кровотока более 25с.
- Гепатоюгулярный рефлюкс.
Малые критерии:
- отек лодыжек,
- ночной кашель,
- одышка во время нагрузки,
- увеличение печени,
- выпот в плевральной полости,
- синусовая тахикардия,
- уменьшение ЖЕЛ на 1/3.
Лечение ХСН:
Общие принципы:
1) Лечение основного заболевания (АГ, ИБС и др.).
2) Лечение состояний и заболеваний, способствующих прогрессированию СН (анемии, инфекции, тромбоэмболии).
3) Режим физической активности, адекватные условия дома и на работе.
4) Режим питания, уменьшение потребления поваренной соли, животных жиров.
5) Оптимизация массы тела.
6) Медикаментозное лечение.
7) Хирургическое лечение.
Группы препаратов для лечения ССН:
- ИАПФ,
- В-блокаторы,
- Диуретики из групп тиазидовых, тиазидоподобных, петлевые.
- Калийсберегающие диуретики, препараты калия, магния,
- Сердечные гликозиды,
- Другие препараты: антагонисты кальция, нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства, сартаны, кордарон и др. антиаритмики, а1-b-блокаторы, метаболические препараты и т.д.
Группы препаратов для лечения ДСН:
- СГ не используются,
- ИАПФ и, реже, сартаны,
- b-блокаторы,
- Антагонисты кальция,
- Диуретики,
- Другие препараты.
Лечение ХСН всегда является комплексным с применением большого количества препаратов.