Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров.
Основные задачи лечения:
- устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их;
- зубоальвеолярное удлинение в области боковых зубов;
- создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов;
- зубоальвеолярное укорочение в области фронтальных зубов;
- исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп;
- нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей.
Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.
В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов.
В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восстановлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок.
При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте.
С этой целью применяют вестибулярные пластинки.
В случае неправильного прикрепления уздечки языка делают пластическую операцию.
Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцового перекрытия.
Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия.
Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти.
При возникновении и развитии сагиттальных аномалий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки.
В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т.е. от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение.
Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается.
При нормальном соотношении боковых зубов и глубоком прикусе для разобщения боковых зубов может быть использован аппарат Шварца с накусочной площадкой во фронтальном участке для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Причём этот аппарат можно использовать и для денто-альвеолярного удлинения в области верхних фронтальных зубов, если на них закрепить назубные элементы в виде металлических кнопок или эстетических молдингов.
Пластинку с накусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя.
В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передними зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть укреплен расширяющий винт или пружина.
Для лечения глубокого прикуса назначают накусочную пластинку Катца, активатор Андрезена - Хойпля, пропульсор Мюлемана, бионатор Бальтерса, регуляторы функции Френкеля, «твин-блоки», трейнеры и др.
При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка, который вследствие уменьшения пространства в полости рта обычно занимает низкое, заднее положение и распластывается между боковыми зубами.
В результате достижения смыкания губ язык поднимается к небу, его форма изменяется, так как устраняется фактор, вызвавший его неправильное положение.
Боковые щиты регулятора функции препятствуют присасыванию и втягиванию щек.
При глубоком прикусе задерживаются рост апикального базиса зубного ряда в переднем направлении и рост боковых зубов в вертикальном направлении. Губные пелоты стимулируют рост нижней челюсти; разобщение боковых зубов создает условия для зубоальвеолярного удлинения.
При недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов в переднем участке к регулятору функций Френкеля - I добавляют губные пелоты для отведения верхней и нижней губ.
В заключительной фазе лечения среднюю часть лингвальной дуги прижимают к зубным буграм нижних передних зубов, чтобы воспрепятствовать их зубоальвеолярному удлинению.
В случае ретрузии верхних резцов используют также пластинку для верхней челюсти с винтом, расположенным с упором в небную поверхность вестибулярно перемещаемых зубов, секторальным распилом, накусочной площадкой и множественными кламмерами или пластинку с протрагирующими пружинами, небными дугами.
При лечении мезиального глубокого прикуса избирают ортодонтические аппараты с учетом разновидности патологии
По показаниям усиливают нагрузку на передние зубы с целью зубоальвеолярного укорочения. В случае применения аппарата Брюкля для перемещения верхних передних зубов в вертикальном направлении после завершения их отклонения корригируют аппарат с помощью быстротвердеющей пластмассы. Создают упор для небных бугров и режущих краев верхних резцов.
В конечном периоде сменного и начальном периоде постоянного прикуса, т.е. в возрасте от 9 до 12 лет, стремятся использовать физиологическое повышение прикуса при установлении в окклюзии премоляров, клыков и вторых постоянных моляров. Применяют те же ортодонтические аппараты, что и в предыдущем возрастном периоде, а также используют некоторые несъемные ортодонтические аппараты, например аппараты Энгля, Крозата с опорой на первые постоянные моляры, косо или вертикально направленной межчелюстной резиновой тягой.
Аппараты Энгля (экспансивный аппарат активированный в вертикальной плоскости) применяют в сочетании со съемными аппаратами – с пластинкам для верхней челюсти с накусочной площадкой в переднем участке и кламмерами, для лечения мезиального прикуса — с пластинкой для нижней челюсти, наклонной плоскостью для перемещения верхних передних зубов и кламмерами.
В периоде постоянного прикуса, в возрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование внутриротовых несъемных вестибулярных дуговых ортодонтических аппаратов с межчелюстной тягой (аппараты Энгля простой или сложной конструкции, Джонсона и др.).
Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой.
Для зубоальвеолярного удлинения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют кольца с крючками, кнопками или другими приспособлениями для наложения вертикальной межзубной тяги.
Для вертикального перемещения зубов используют аппарат Хорошилкиной, который представляет собой металлический каркас, состоящий из опорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и постоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух металлических бюгелей, расположенных в области неба и соединяющих опорные кольца с обеих сторон, а также штанг, припаянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах укрепляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фиксации пружин. Действующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с завитками и вестибулярные штанги.
Особенности изготовления этого аппарата состоят в следующем. После примерки колец на верхние зубы получают оттиск с верхней челюсти и на рабочей модели изгибают два бюгеля из проволок диаметром 1 – 1,2 мм, которые припаивают к опорным кольцам на первые премоляры и моляры. Кольца соединяют штангами. С вестибулярной и небной поверхности колец на перемещаемые резцы и опорные первые премоляры припаивают вертикальные трубки для введения концов пружин. Для устранения глубокого прикуса к кольцам на передние зубы присоединяют накусочную площадку, сделанную из металла и облицованную пластмассой.
После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на перемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов.
Пружины стремятся принять заданную им форму. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые испытывают давление во взаимно противоположных направлениях.
При лечении взрослых следует перестраивать миотатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за равномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов. Такие мероприятия проводят как предварительные перед ортодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием. Для лечения целесообразно использовать аппараты Энгля с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой с накусочной площадкой.
В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезирование.
Перед ортодонтическим лечением можно выполнить компактостеотомию в переднем участке зубных дуг для зубоальвеолярного укорочения и по показаниям в боковых участках — для зубоальвеолярного удлинения.
В процессе лечения глубокого прикуса стремятся достигнуть множественных контактов между зубными рядами.
Если лечение начато в периоде временного или сменного прикуса, то ребенок должен оставаться под наблюдением ортодонта до завершения формирования постоянного прикуса.
Неустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рецидива аномалии.
Длительность ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого резцового перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов, прикуса и общих нарушений развития организма.
Она может быть определена путем оценки степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения по Зиберту – Малыгину с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малыгину-Белому.
Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в процессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения и глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью.
Длительность ретенции после завершения ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, применения функциональных или механических методов лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений и достигнутых результатов лечения.
После достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью активатора, бионатора, регулятора функций и других функционально-действующих аппаратов ретенционный период не требуется.
Если же лечение проведено механически-действующими аппаратами и нарушения функций устранены не полностью, то следует пользоваться ретенционными аппаратами, избирая их с учетом направления возможного смещения зубов. Длительность применения аппаратов индивидуальна; в среднем она равна периоду активного ортодонтического лечения.
При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встречаются следующие ошибки:
1. Разобщение передних зубов и первых постоянных моляров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, съемных каппах, соединенных бюгелем, съемной пластинке с окклюзионными накладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском возрасте происходит быстрое и значительное зубоальвеолярное удлинение в этой области. Под влиянием коронок, капп или окклюзионных накладок на временных молярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко зубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового перекрытия.
2. Неоправданное ожидание зубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и взрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних зубов. Если апикальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, а рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее следует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лечения. Дальнейшее перемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть зубоальвеолярного удлинения в боковых участках.
3. Устранение протрузии резцов приводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при планировании лечения и прогнозировании его результатов.
Вопросы для повторения пройдённого материала.
1. Указать этиологические факторы глубокого прикуса.
2. Указать особенности обследования пациентов с глубоким прикусом: внутриротовой осмотр, анализ контрольно – диагностических моделей, анализ ОПТГ и ТРГ.
3. Описать комплекс миогимнастических упражнений для профилактики и раннего лечения глубокого прикуса.
4. Описать согласно классификации Ф.Я. Хорошилкиной и указать конструктивные элементы аппаратов, используемых для устранения глубокого прикуса.
5. Охарактеризовать хирургические методы, применяемые для оптимизации ортодонтического лечения глубокого прикуса.
Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний (α=2).
1. Назовите признаки смыкания зубных рядов при ортогнатическом прикусе.
2. Дайте определение аномалии глубокий прикус.
3. Какие этиологические факторы влияют на развитие глубокого прикуса?
4. Какие патогенетические механизмы развития глубокого прикуса?
5. Классификация глубокого прикуса.
6. Какие аномалии положения зубов и строения зубных дуг характерны для глубокого прикуса?
7. Какие аномалии развития челюстных костей характерны для глубокого прикуса?
8. Клиническая картина глубокого прикуса.
9. Методы лечения глубокого прикуса в период сформированного временного и раннего сменного прикуса.
10. Методы лечения глубокого прикуса в период позднего сменного прикуса.
11. Методы лечения глубокого прикуса в период постоянного прикуса.
12. Методы профилактики глубокого прикуса на разных этапах развития прикуса.