3. Что, с Вашей точки зрения, на сегодняшний день в России в отношении школьной дизадаптации важнее: профилактическое или коррекционно-реабилитационное направление? Какое из них вас привлекает больше в будущем?
Лекция II.
Введение в психиатрию
Предмет психиатрии. Пограничная психиатрия. Детская психиатрия. Детская социальная психиатрия. Сущность некоторых психиатрических понятий: симптом; синдром; статика и динамика; продуктивные и негативные психические расстройства. Течение болезни. Прогредиентность и регредиентность. Общая и частная психиатрия. Понятие психопатологических регистров.
Клиническая иллюстрация.
Прежде чем приступить к описанию психических нарушений у детей и подростков, анализу механизмов школьной и социальной дизадаптации и способов ее преодоления, придется остановиться на некоторых общетеоретических положениях психиатрии, без которых дальнейшее изложение будет крайне затруднено. Начнем с определения психиатрии.
В традиционном определении, психиатрия — медицинская наука о распознавании и лечении психических заболеваний. При этом распознавание наряду с диагностикой включает также выявление этиологии (причины) и патогенеза (механизмов развития), исследование течения (динамики) и исхода (прогноза) психической болезни. Раздел «лечение» посуществусодержит кроме терапии (лечения) также данные о профилактике, реабилитации, организации психиатрической помощи и социальных аспектах психиатрии.
Нельзя не отметить, что психиатрия касается не только психозов (явного сумасшествия), которые составляют малую долю тех состояний, которыми занимается психиатр общей практики и тем более психиатр, работающий во внебольничных учреждениях. К этим состояниям относятся более легкие нарушения психики, не достигающие психотического уровня, то есть состояния без грубой дезорганизации психики и без существенных изменений поведения (так называемые субпсихотические состояния, субклинические состояния, психические нарушения амбулаторного уровня, пограничные психические расстройства), а также стойкие состояния, не являющиеся собственно психическими заболеваниями, — психопатии (уродства характера), психические недоразвития (задержки психического развития, умственная отсталость), искажения психического развития (ранний детский аутизм и многие другие).
Таким образом, правильнее сказать, что психиатрия представляет собой учение о психических нарушениях во всех аспектах, составляющих компетенцию психиатра: диагностическом, этиопатогенетическом, прогностическом, лечебном, профилактическом, социально-реабилитационном.
Пограничная психиатрия представляет собой раздел психиатрии, направленный на распознавание, лечение и коррекцию приближающихся к норме состояний, промежуточных между нормой и психической болезнью (психопатий, личностных развитий, неврозов), и мягких, протекающих на амбулаторном уровне многообразных психических заболеваний.
Соответственно, детская психиатрия — раздел психиатрии, занимающийся распознаванием и лечением психических нарушений во всех возрастных группах детства, в том числе подростничества.
Детство, согласно современным международным классификациям и конвенциональным документам, распространяется от рождения, то есть младенческого возраста до юности, захватывая весь подростковый период. Каждый возрастной период имеет свою специфику (о чем мы будем говорить позже), которую нельзя не учитывать в работе детского психиатра. В последнее время выделяются в самостоятельные отрасли младенческая психиатрия, школьная психиатрия, подростковая психиатрия. Многие детские психиатры настаивают на отделении подростковой психиатрии от детской на основании особой специфичности первой. Признавая такую специфичность и необходимость особых требований к подростковому психиатру, мы все же считаем, что она не может рассматриваться отдельно от детской психиатрии вообще, поскольку корни многих психических заболеваний, личностных уродств, неврозов и т. д. у подростков уходят в детский возраст, а также в связи с необходимостью непрерывной, преемственной лечебно-коррекционной помощи несовершеннолетнему, имеющему психические расстройства, вплоть до зрелого возраста с целью достижения максимального уровня позитивной социализации.
Важно отметить, что специальность детского психиатра и подросткового психиатра решением Минздрава была отменена в 1995 году. С этого времени все без исключения психиатры (и детские, и подростковые, и взрослые) по номенклатуре имеют одну специальность — «психиатрия». В то же время сохранены должности: детский психоневролог (психиатр для детей дошкольного возраста), детский психиатр (для детей до 15-летнего возраста), подростковый психиатр (для подростков с 15 до 17 лет включительно). В настоящее время по настойчивому предложению многих детских лечебных и научно-исследовательских психиатрических учреждений и общественных организаций (в том числе Ассоциации детских психиатров и психологов) принято предложение о восстановлении специальности «детский психиатр».
Детская социальная психиатрия основной акцент делает на механизмах развития дизадаптации у детей и подростков с различными психическими нарушениями, выявляет зависимость течения болезни и развития ребенка от социальных факторов, определяет способы коррекции и предотвращения школьной и социальной дизадаптации ребенка и подростка, разрабатывает основы организации детско-подростковых коррекционно-профилактических учреждений. Знание основ детской социальной психиатрии необходимо всем специалистам, работающим с ребенком и подростком, для того чтобы своевременно заподозрить психическое нарушение, суметь в рамках своей профессии способствовать его разрешению и предотвращению социальной дизадаптации, продуктивно работать со специалистами другого профиля, в том числе с детскими психиатрами.
Симптом — отдельный, изолированный признак психического нарушения, «элементарная частица» болезни. Симптом психического нарушения всегда многозначен, характерен для различных заболеваний и патологических состояний. Выхваченный из общего контекста болезненных проявлений, симптом не может являться основанием для установления диагноза и представляет диагностический интерес только в сочетании с другими симптомами. Например, сниженное настроение (так называемая гипотимия) не может являться основанием для квалификации состояния как депрессивного, но сочетание сниженного (например, тоскливого) настроения с идеаторной (мыслительной) заторможенностью, двигательной заторможенностью, физической слабостью, разбитостью, неприятными телесными ощущениями, пониженной самооценкой, нарушением сна и аппетита уже представляет собой достаточно очерченное депрессивное состояние. В то же время нельзя не обращать внимание на особенности симптома, которые порой могут быть решающими при дифференциальной диагностике. Так, например, нелепый характер навязчивых страхов, вычурность фабулы страха (страх батареи парового отопления, ласточкиных гнезд, бабочек, пищи определенного цвета и т. п.), отсутствие его связи с психотравмирующей ситуацией уже может настораживать в отношении прогредиентного эндогенного заболевания (шизофрении) в детском возрасте.
Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами — в синдроме (что в переводе с латинского означает «совместный бег» симптомов). Различные сочетания симптомов создают множество синдромов, которым присущи свои закономерности развития (например, синдром тоскливой депрессии, тревожно-боязливой депрессии, навязчивый, маниакальный, маниакально-кататонический, маниакально-парафренный синдромы, синдром Кандинского—Клерамбо и т. д.). Как показывают даже приведенные здесь названия синдромов, очень важным для распознавания болезни является определение особенностей синдрома и его сочетания с другими синдромами. Отступление от «типичного» клинического описания синдрома, неравномерность выраженности включенных в него симптомов, появление в структуре синдрома нетипичного для него симптома или отсутствие какого-то из компонентов создает атипичный синдром. Например, депрессивный синдром называется атипичным, если в его структуре наряду с тоскливым или тревожным аффектом, идеаторной заторможенностью, падением жизненного тонуса выступают речевое возбуждение, переоценка собственной личности или патологическое фантазирование (у детей) экспансивного содержания. Другой пример: множественные навязчивости (движения, опасения, страхи) в атипичном обсессивном (навязчивом) синдроме протекают не в сочетании с пониженным настроением, а на фоне повышенного настроения — маниакального возбуждения.
Сочетание различных синдромов создает полиморфизм клинической картины болезни, или, иначе, большой синдром.
Синдром психического заболевания в каждый данный конкретный момент статичен, то есть неподвижен, и представляет собой как бы фотографию патологического состояния. Между тем для каждого психического заболевания характерна определенная динамика синдрома — увеличение или уменьшение количества симптомов, смена фабулы, появление новых симптомов, нарастание или уменьшение их выраженности, наконец, превращение одного синдрома в другой или малого синдрома в большой синдром. Из последовательного видоизменения синдромов складывается клиническая картина болезни, каждой из которых присущи свои закономерности развития.
Психические заболевания развиваются по различным стереотипам, что выражается в характере течения, которое в самом общем виде можно свести к непрерывному, приступообразному (или периодическому), приступообразно-непрерывному (приступообразно-прогредиентному, или шубообразному) и транзиторному. Каждое прогрессирующее психическое заболевание обладает свойством прогредиентности, которая проявляется в усложнении клинической картины болезни, появлении более тяжелых симптомов, нарастании атипичности синдрома, появлении больших синдромов, удлинении приступов, укорочении светлых промежутков, а также в появлении характерных для того или иного определенного психического заболевания изменений личности, характера, а у детей — и особых нарушений, искажений развития. Прогредиентность различается по степени злокачественности заболевания — прогредиентные, среднепрогредиентные, малопрогредиентные заболевания. При тенденции к ослаблению симптоматики, упрощению клинической картины, смене более сложных синдромов более простыми говорят о регредиентном течении заболевания.
Синдромы представляют собой патологические продуктивные образования (позитивные расстройства, «плюс»-расстройства) и в течение болезни выступают не в изолированном виде, а в сочетании с признаками ущерба, упадка психической деятельности, явлениями выпадения — «минус»-расстройствами, то есть дефицитарными расстройствами. Онимогутнарастать по мере течения болезни, а их выраженность и скорость возникновения обусловлены степенью прогредиентности процесса.
Дефицитарные расстройствапредставляют собой обычно малообpатимое изменение свойств личности, обнаруживающееся после активной фазы болезни. Они включают стирание или искажение личностных свойств, их заострение, а также искажение психического развития или его задержку (инфантилизм). Заострение может касаться как общих личностных черт, в частности эмоциональности и активности, так и специфических (хаpактеpологических), напpимеp, склонности к свеpхценным образованиям. Наблюдаются многочисленные клинические типы дефектных состояний в зависимости от преобладания тех или иных изменений свойств личности. Выделяются, напpимеp, различные варианты шизоидного (фоpмиpующегося чаще всего за счет эмоционального сглаживания) и псевдооpганического (фоpмиpующегося обычно за счет снижения активности, критических или мыслительных способностей) дефекта. При заострении некоторых личностных свойств в сочетании со стиранием других свойств, а также и некритичностью может фоpмиpоваться чудаковатость личности (так называемый тип «феpшpóбене» — от немецкого Verschrobenheit, что значит чудачество, взбалмошность). В детской практике особое внимание следует обращать на отставание в психическом развитии, которое может носить как тотальный, так и парциальный (частичный) хаpактеp, затpагивая pазличные сферы личности, в том числе и интеллектуальную (олигофреноподобный дефект).
Наконец, необходимо остановиться на характеристике общей психопатологии и частной психиатрии. Общая психопатология ( или общая психиатрия) — наука об основных, свойственных многим болезням закономерностях проявлений и развития нарушений психической деятельности (это описание симптомов и синдромов), а частная психиатрия — учение о закономерностях проявлений, течения и исхода отдельных психических заболеваний — различных нозологических (болезненных) форм. В курсе лекций сначала мы рассмотрим общую психопатологию применительно к детско-подростковому возрасту, а затем — частную детско-подростковую психиатрию.
Необходимо остановиться также на толковании еще одного термина — регистры психопатологических расстройств, названные так по ассоциации с регистрами в музыке. К наиболее легким регистрам психопатологических расстройств относятся эмоционально-гиперестетические, аффективные (маниакальные и депрессивные), невротические расстройства, к более глубоким (последовательно) — паранойяльные, вербальный (слуховой) галлюциноз, кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные расстройства, помрачения сознания, к самым глубоким и тяжелым — судорожные и психоорганические расстройства.
Регистры дефицитарных (негативных) расстройств также имеют различную глубину: самое легкое — истощаемость психической деятельности, затем следуют (по мере углубления, тяжести) — субъективное осознание измененности, объективно определяемая измененность личности, дисгармоничность личности, снижение энергетического потенциала (снижение активности, работоспособности, одним словом, — энергии), снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие и, наконец, — психический маразм.
Наиболее наглядной является схема уровней психопатологических регистров — позитивных и негативных, приведенная Андреем Владимировичем Снежневским в «Руководстве по психиатрии» 1983 года. Эти схемы помещены в конце лекции.
Текущую лекцию мы иллюстрируем историей болезни, сконцентрировав основное внимание на продуктивной и негативной симптоматике и синдромальной квалификации, не останавливаясь на вопросах нозологической диагностики (об этом речь пойдет ниже, при описании соответствующих заболеваний) и лечения.
Андрей, 7 лет
Наследственность: Отец отличается почти постоянно приподнятым настроением, имеет множество разнообразных увлечений, разговорчив, быстро знакомится с людьми, очень активен, инициативен на работе. При этом отказывается от руководящих должностей, ценя больше всего свое свободное время и свои увлечения, близких друзей не имеет, не принимает участия в воспитании сына и домашнем хозяйстве, к нуждам семьи равнодушен, чрезмерно требователен и холоден к жене.
Мать — тревожно-мнительная, унылая, склонна к выраженным колебаниям настроения, перенесла несколько очерченных депрессивных состояний с преобладающим тревожным аффектом и психосоматическими расстройствами в виде нейродермита, частых и сильных головных болей, болей в эпигастральной области, слабости, вялости. Тяжело переживает болезнь сына, непонимание мужа, отказалась от работы ради сына, слезлива, малоактивна, необщительна.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с анемией на всем ее протяжении. Роды срочные, длительные, с «выдавливанием» ребенка. Родился с весом 3600 г, длиной 55 см. Еще в роддоме обращал на себя внимание постоянным криком, кричал «до чернот», с закатыванием, не прекращал плакать даже во время кормления. Спал днем и ночью не более одного часа подряд, был очень беспокоен. В раннем возрасте чрезвычайно часто болел простудными заболеваниями, гнойным отитом, пневмонией. К 6 мес. стал меньше плакать, лучше спать. В возрасте 8 мес. появился страх: начинал кричать, плакать, если кто-то из незнакомых подходил к его кроватке. Пронзительно кричал на всем протяжении посещения участкового педиатра. Стал долго засыпать, спал беспокойно, с частыми пробуждениями, во сне периодически весь напрягался, приводил ножки и ручки к туловищу, кричал, просыпался не позже 4 часов утра. К году стал спокойнее, лучше спал, реже плакал.
Раннее развитие: головку держит с 1,5 мес.; первая улыбка — в 2 мес.; смех, выражение радости при виде новой игрушки — в 4 мес.; ходить начал в 1 год 3 мес. Гуленье — в 3—4 мес., первые слова — в 7 мес., словарный запас пополнялся быстро, к 10 мес. стал говорить чистыми фразами.
В возрасте 2 лет стал бояться медицинских кабинетов, медицинских манипуляций, белых халатов, при этом страх перед посторонними людьми исчез: легко знакомился, приветливо отвечал на вопросы окружающих, с удовольствием показывал гостям игрушки. К этому возрасту знал много стихотворений, умел считать до 5. Все вокруг его интересовало, был очень подвижен, непоседлив. Особенно привлекали его внимание электрические розетки, но подходить к ним, следуя запрету взрослых, остерегался. Снова стал долго засыпать, подолгу лежал с открытыми глазами и засыпал только, когда сидевшая около него мать постоянно контролировала, закрыты ли глаза. В течение года постепенно нарастала двигательная активность, стал бурно жестикулировать, перебивал беседу взрослых своими вопросами, вопросов становилось все больше. К 3 годам появились запинки в речи, агрессивность: не упускал случая наступить на ногу, толкнуть, ущипнуть мать или бабушку. В ответ на замечания смеялся или начинал кричать на мать, старался при этом употреблять обидные слова. Особенно часто такие ситуации возникали в общественных местах. К 3 годам уже знал все буквы, научился читать, легко играл в мозаику, сложные конструкторы. Ручные операции, даже очень сложные, выполнял легко, но при этом был неуклюж в движениях, плохо бегал, часто падал. Три-четыре раза в неделю возникали состояния беспричинного, особенно выраженного возбуждения, когда он внезапно начинал хохотать, бросал обувь или другие попадающиеся под руку предметы, чрезмерно много бегал, прыгал, его невозможно было успокоить ни отвлечением, ни силой, ни наказанием: толкался, сопротивлялся, грубил, бил взрослых ногами. Стал закрывать все попадающиеся под руку замки: закрывал снаружи находящихся в комнате близких, как-то снаружи запер магазин. В любом помещении сразу отключал все электроприборы, заглядывал во все уголки, был очень наблюдателен, бойко и многословно пересказывал свои наблюдения вечером. Просыпался слишком рано — не позже 4—4. 30 утра.
С 4 лет стал посещать детский сад, но сходив туда 2—3 дня, сразу же заболевал острыми респираторными заболеваниями, отитом, бронхитом. Появились частые носовые кровотечения, кожные высыпания. Стал бояться хлеба («Боюсь хлебушка!»), перестал ходить к морю (семья живет на юге), говорил, что боится моря. Особенно сильно боялся врачей, медсестер. Не дал сделать себе ЭКГ — кричал, дрался, убегал. Если знал, что ему предстоит инъекция, плакал, дрожал с утра, при приходе медсестры становился неуправляемым, на лице застывало выражение ужаса, не давал до себя дотронуться. Перестал входить в темную комнату, очень боялся крови. Упав, оцарапавшись и увидев свою кровь, с выражением ужаса на лице спрашивал: «Я еще жив? Я не умер?». К детскому саду все же привык, выполнял режимные моменты, только не спал, а лежа непрерывно разговаривал, смеялся, что-то рассказывал, не требуя при этом присутствия слушателей. Знал всех детей и педагогов по имени, но детей к себе не подпускал, при попытке детей привлечь его к игре, отталкивал их, кричал, дрался, стремился бросить песок в лицо. Особенно возбужденным, шумным, дурашливым становился во второй половине дня, к вечеру, а утром вставал капризным, раздражительным, хотя при этом никогда не выглядел вялым. Требовал постоянного присутствия матери, не отпускал ее от себя, при этом, если она болела, устала, была в плохом настроении, не чувствовал этого, не сопереживал, не стремился помочь, приласкаться. Продолжал требовать ее внимания, почти силой поднимал ее с кровати. Общества отца избегал, никогда к нему не ласкался; бабушку откровенно не любил и не скрывал, что недоволен, когда она приходила.
Впервые был проконсультирован психиатром в возрасте 7 лет.
На приеме:
Выглядит моложе своего возраста, очень бледен, синева под глазами. Движение быстрые, резкие, размашистые, нет содружественных движений руками, жестикуляция своеобразная, резкая, но невыразительная. Влетел в кабинет раньше матери, ни с кем не знакомясь, сразу же бросился к пишущей машинке, начал стучать по клавишам, не слушая вопросов и замечаний. Сам непрерывно задает вопросы, не слушая ответов на них. Не обращает внимания на окружающих. Лицо амимичное, глаза с широкими зрачками, застывший взгляд со скорбным выражением. При этом на лице постоянная улыбка. Движения вычурные, манерные. Речь грамматически абсолютно правильная, со сложными оборотами, очень громкая, быстрая, монотонная, со своеобразными манерными запинками перед некоторыми словами. Говорит постоянно, причем переключить его на тему, интересующую врача, невозможно, говорит только о том, что его интересует. Рисует мышеловки, пишет «рецепты противоядия от электрических розеток», которые, по его мнению, могут вырываться из стены и кусаться. Со смехом рассказывает, что давно боится электрических розеток, сливного бачка, батарей парового отопления, дрели, но никому об этом не рассказывает, даже маме. Для того, чтобы меньше бояться, изобретает все новые защитные системы, рисует схемы. Постепенно начинает включаться в беседу, но на вопросы отвечает мгновенно, формально, не подумав, коротко, односложно. При этом непрерывно занят игрушками, рисованием или манипуляциями с неигровыми предметами. Не обращает внимания на отсутствие матери; когда она появляется, с нею требователен, холоден, временами груб. Признается, что всегда весел, грустным никогда не бывает, но сердится, если ему мешают. Говорит, что нравится вызывать испуг, стыд за него или недовольство у бабушки. Не обращая внимания на попытки его остановить, хохоча рассказывает, как дети обзывают друг друга, какая у его воспитательницы смешная внешность. С детьми играть не любит, о детях старается не говорить, перебивает вопросы врача собственными множественными вопросами. Постепенно становится все более неспокойным, вскакивает, бегает по кабинету, прыгает до пота на диване, старается залезть на стол, на шкаф, громко смеясь, сбрасывает оттуда вещи.
ЭЭГ-исследование ребенку сделать не удалось — кричал, плакал, отталкивал от себя медицинский персонал, срывал электроды, дрался. Покинул консультативное учреждение, ни с кем не прощаясь, вприпрыжку, своеобразно подскакивая на ходу, непрерывно разговаривая и задавая вопросы матери.
В данном случае речь идет о длительном повторном патологическом состоянии (первое ребенок перенес в возрасте 8—12 мес.), симптомами которого являются: повышенное настроение — веселое или гневливое, чрезмерная двигательная активность, многоречивость, оживление мыслительных процессов (что проявляется в скорости ответов, преждевременном интеллектуальном развитии, богатой интеллектуальной продукции), сверхценных увлечениях (схемы, изобретения), рудиментарных влечениях с определенным садистическим акцентом. Все перечисленные симптомы являются продуктивными и объединяются в маниакальный синдром (точнее, гипоманиакальный, поскольку он имеет не психотический, а амбулаторный характер).
Кроме того, в статусе ребенка имеют место симптомы, парадоксально не свойственные состоянию с повышенным настроением. К ним относятся устойчивые страхи разнообразного содержания, часть из которых (розеток, батарей, моря, хлеба) сопровождается нелепым, непонятным окружающим поведением и, возможно, имеет редуцированный бредовой характер.
Таким образом, состояние ребенка расценивается как сложный (полиморфный) психопатологический синдром: сочетание маниакального синдрома и синдрома страха.
При этом и гипомания, и страх имеют некоторые особенности, создающие резкое отличие их от типичных, классических синдромов. Маниакальный синдром лишен в данном случае главного оттенка веселого настроения: чувства радости, бодрости, повышенной физической силы и здоровья, а также лишен стремления к контакту с окружающими, естественных при повышенном настроении общительности, понятности, заразительности веселья. Нездоровый вид, бледность кожных покровов, не меняющееся скорбное выражение глаз, недостаточно модулированные интонации речи, отсутствие пластичности, выразительности жестов — все это также свидетельствует об отличии настоящего состояния от классического маниакального синдрома, делая его атипичным. Атипичность маниакального синдрома в данном случае обусловлена также однообразием, монотонностью деятельности, трудностями переключения внимания и, конечно, наличием страха. Страх же атипичен из-за отсутствия его связи с психотравмирующей ситуацией, нелепости, вычурности, тенденции к разрастанию тематики без всякой внешней причины, а также скрытости основных фабул страха от окружающих, в том числе очень близких людей.
Наряду с продуктивной симптоматикой в данном случае присутствует и нарастает симптоматика негативная, к которой относятся эмоциональное обеднение, формальность контактов, симбиотическая (избыточная, биологическая) привязанность к матери при эгоцентризме, интровертированность, ригидность психических процессов (тугоподвижность, трудности переключения), а также узость приложения активности, правда, при отсутствии снижения энергии. Облик и поведение ребенка соответствуют описаниям изменений типа «фершрόбене», которые характеризуются чудаковатостью, странностями поведения, нелепостью поведенческих и эмоциональных реакций, непонятностью и гротескностью поступков и увлечений.
В следующих лекциях мы будем постоянно возвращаться к этим понятиям, привязывая их к определенным психическим заболеваниям и устойчивым патологическим состояниям у детей и подростков.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.
2. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина. - 1985.
3. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медгиз. – 1983.
4. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медицина. – 1999.
5. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.
Вопросы