Выделяют несколько форм проявления «маскированных» депрессий.
1. «Маски» в форме психопатологических расстройств.
· Тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)
· Обсессивно-компульсивные (навязчивости)
· Ипохондрические
· Неврастенические
2. «маски» в форме нарушения биологического ритма.
· Бессонница
· Гиперсомния
. «маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств.
· Синдром вегетососудистой дистонии, головокружение
· Функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)
· Нейродермит, кожный зуд
· Анорексия, булимия
· Импотенция, нарушение менструального цикла
4. «маски» в форме алгий
· Цефалгии
· Кардиалгии
· Абдоминалгии
· Фибромиалгии
· Невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)
· Спондилоалгии
· Псевдоревматические артралгии
. «маски» в форме патохарактерологических расстройств
· Расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)
· Антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышка агрессии)
· Истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)
Депрессии, принимающие соматические «маски», - соматизированные депрессии чаще встречаются в общемедицинской сети: от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной кишки, синдром да Коста и др.)
|
|
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы - кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД - имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии у 5 случаев (21%) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) - гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев (71%) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии») в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия»).
Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии:
. Агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, ранее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом);
. Аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры).
Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50% больных с соматизированными депрессиями) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика, что некоторые авторы рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра.
|
|
Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии).
В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления.
В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими поступками, разрушительными тенденциями.
Диагностика и лечение
депрессия симптом лечение маскированный
|
|
Рост числа больных депрессивными расстройствами существенным образом отразился на структуре неврологической заболеваемости. Хорошо известно, что основная часть пациентов с аффективными расстройствами приходится на общемедицинскую, в том числе неврологическую практику. Так, примерно 60-80% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачами- интернистами, поскольку среди них преобладают пациенты с легкими атипичными формами. И большая доля этих пациентов встречается в практике неврологов. Между тем лишь очень маленький процент больных предъявляет жалобы на психические расстройства, а основная масса - имеет чисто соматические жалобы. И на практике бывает очень трудно вычленить психический или соматический радикал, так как клинически они всегда сопряжены. С практической точки зрения выявление атипичных скрытых форм депрессий является важным, поскольку существенно видоизменяет тактику ведения таких больных, а правильное использование тимоаналептической терапии предопределяет во многих случаях успех лечения.
Предположение о наличии «маскированных» форм депрессий выдвигается психологом в результате диагностической работы, направленной на выявление изменений в привычном образе жизни, в эмоциональной сфере, во взаимоотношениях с окружающими и в отношении к себе, изменений в настроении, самочувствии и в мотивационно-потребностной сфере.
Наибольший удельный вес в лечении депрессий, особенно в амбулаторных условиях, имеет фармакотерапия, поскольку в сравнении с другими методами наряду с непосредственной эффективностью (в среднем 69%) она обладает и наибольшей стойкостью отдаленных результатов.
Диапазон клинических форм, при которых доказана оправданность тимоаналептической терапии и с которыми приходится сталкиваться практическим неврологам, крайне широк: хронические болевые синдромы разной локализации (боли в спине, диффузные мышечные боли, различные формы головных болей, кардиалгии и др.), депрессии при органических заболеваниях нервной системы (паркинсонизм, деменции, инсульты, опухоли, посттравматические расстройства и др.), нарушения пищевого поведения, расстройства сна, психосоматические и психовегетативные расстройства. Следует отметить существенное доминирование среди этих категорий атипичных депрессий. Маскированными ларвированными формами депрессий страдают в целом около 30% всех хронических больных. Не являясь нозологически самостоятельной единицей, маскированные депрессии представляют клинический феномен, демонстрирующий высокую клиническую сопряженность с основными клинически очевидными соматическими, вегетативными, алгическими, тревожными, моторными, сенсорными и другими неврологическими феноменами. В целом главным направлением терапевтической тактики неврологов является купирование как депрессивной симптоматики, так и патогенетически связанных с ней соматических и неврологических нарушений. Другим направлением, оправданным с патогенетической точки зрения, является использование в ряде случаев направленного эффекта антидепрессантов на конкретный биохимический дефект (например, использование трициклических антидепрессантов при паркинсонизме).
Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяется характером ведущего психопатологического синдрома и соответственно преимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта. В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов на препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированного действия. К группе антидепрессантов седативного действия относят амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; к группе антидепрессантов-стимуляторов - моклобемид (аурорикс) нортриптилин, имипрамин, бупропион, флуоксетин; к антидепрессантам со сбалансированным действием - мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил).
Не менее интересным с практической точки зрения может быть анализ депрессий, основанный на соотношении в ее структуре двух полярных категорий - позитивной (тоска, тревога, сниженная самооценка) и негативной (апатия, алекситимия, ангедония), и связанная с ним терапевтическая стратегия выбора антидепрессанта. Возможные разные типы соотношений позитивной и негативной аффективной симптоматики важны с точки зрения соблюдения терапевтических особенностей антидепрессантов с различными нейрохимическими механизмами действия. В случаях, когда эти феномены представлены в клинической картине в качестве изолированных стойких форм, показаны препараты с мощным неизбирательным нейрохимическим действием (например, типичные ТЦА). Значительно чаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройств позитивной и негативной аффективности, а особенно часто неврологические расстройства сочетаются с депрессиями, протекающими в стертых атипичных формах. В этих случаях показано использование селективных антидепрессантов и главным критерием выбора является не сила антидепрессивного эффекта, а безопасность, минимальная выраженность побочных эффектов.
Принципы терапии антидепрессантами
Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерпии, при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). Принимая во внимание возможности повышенной чувствительности и побочных эффектов, психотропные средства назначают в малых (по сравнению с используемыми в «большой» психиатрии) дозах. Учитывая характер основных типов депрессивных расстройств у неврологических больных и большую представленность атипичных стертых форм, при выборе эффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малые дозы, постепенно наращивая их до среднетерапевтических. Между тем следует помнить, что и для неврологических больных одной из причин неэффективности терапии являются низкие дозы используемых антидепрессантов. В среднем ко 2-3-й нед терапии наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3-4-й нед терапии. Не менее важным является вопрос и о продолжительности тимоаналептической терапии. Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому обострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производят постепенно.
Заключение
Маскированная депрессия (скрытые, соматизированные и др.) - депрессивные фазы в клинической картине которых на первый план выдвигаются соматические и исктативные расстройства, скрывая имеющиеся на втором плане, субдепрессивные симптомы.
Часто бывает, что депрессия проявляется одним - двумя симптомами, и это затрудняет диагностику. Депрессия может проявляться только болями в груди, в животе, головными болями, болями в суставах, болями во всем теле, только ранними пробуждениями, нарушениями дыхания (затруднен вдох в отличие от бронхиальной астмы, при которой затруднен выдох), злоупотреблением алкоголем или наркотиками, сексуальным разгулом (человек хочет острыми ощущениями поднять настроение или преодолеть болезненную психическую бесчувственность).
Известные российские исследователи маскированной депрессии Тополянский и Струкова описывают следующие маски депрессии:
. Сдержанность, сквозь которую прорываются психовегетативные пароксизмы, гипертензионные кризы, инфаркт миокарда.
. Враждебность. Чаще бывает в юношеском возрасте.
. Повышенная трудовая и социальная активность.
. Тяга к путешествиям.
. Ирония, сарказм, бесшабашность, разгул.
. Булимия (повышенный аппетит) полидипсия (повышенная жажда), усиление тяги к курению, алкоголю, медикаментам.
. Повышенная сексуальность.
Успех лечения зависит от правильной диагностики. Но диагноз «маскированная депрессия» очень труден. Поэтому не только врачам, но и пациентам полезно иметь какие-то ориентиры, признаки, которые помогают хотя бы заподозрить у себя (или у кого-то из близких) это заболевание.
Первый признак - диагноз. Вот список диагнозов, которые чаще всего ставятся в таких случаях:
Вегетососудистая дистония, транзиторная гипертония, остеохондроз позвоночника, кардионевроз, невроз желудка, вертебробазилярная недостаточность, мигрень, дисменорея неясного генеза.
При подобном диагнозе всегда нужно помнить, что на самом деле это может быть маскированная депрессия. Необходимо тщательно проверить, не так ли это.
Второй признак, который наталкивает на мысль о депрессии - это отсутствие ясных и полных результатов обследования, соответствующих предполагаемой болезни. Конечно, об этом знает в первую очередь врач, а не пациент, и поэтому стоит поговорить с врачом о результатах обследования. К сожалению, врачи не всегда бывают откровенны с пациентами, и поэтому косвенным признаком подобной ситуации служат все новые и новые анализы и консультации.
Третий признак - улучшения и ухудшения самочувствия, которые наступают независимо от лечения, сами по себе, особенно если они совпадают с определенным временем года.
Четвертый признак - это типичные симптомы депрессии, которые всегда есть, хоть и приписываются естественной реакции на физическую болезнь. Это: пониженное настроение, особенно в первую половину дня; невозможность получить удовольствие от чего бы то ни было; снижение работоспособности; ощущение отупения, нарушения памяти (часто пациенты говорят «я поглупел»); расстройство сна; похудание.
В зависимости от возраста возникают закономерные особенности депрессивного синдрома.
У детейэмоциональный компонент не бывает выражен.
У детей дошкольного возрастадепрессия проявляется скорбной мимикой, тихим голосом.
У детей младшего дошкольного возрастапри депрессии бывают следующие признаки: нарушения поведения, вялость, потеря интереса к играм и учебе, ухудшение усвоения учебного материала, раздражительность, обидчивость, агрессивность, прогулы, снижение аппетита, похудание, запоры, ночной энурез.
У пожилыхдепрессия носит тревожный характер, для нее характерны опасения за свое здоровье.
Диагноз депрессии может установить только врач-психиатр. При этом он использует данные беседы с больным, наблюдения, анализа продуктов его жизнедеятельности (письма, произведения искусства и др.) и созданную им среду (жилище, рабочее место), сведения, сообщенные близкими и сотрудниками. Вспомогательную роль могут играть специальные психологические тесты, их трактовку должен осуществлять психолог, прошедший специализацию по применяемому тесту, а окончательное право постановки диагноза принадлежит психиатру.
Наиболее распространенный метод лечения депрессий - медикаментозный, с использованием специальных препаратов, называемых антидепрессантами. Условия успеха лечения: точная диагностика особенностей депрессии, тщательный подбор вида препарата и его дозировок. Легкие формы депрессий могут быть излечены с помощью психотерапии. Депрессии, устойчивые к длительному лечению, удается вылечить с помощью элестросудорожной терапии (ЭСТ). Есть два препарата, которые позволяют предупредить возникновение часто повторяющихся депрессий. Совершенно неэффективны транквиллизаторы, витамины и ноотропы, а также травы. Ничего не дает очередной или внеочередной отпуск и отдых. Алкогольные напитки и наркотики временно ослабляют симптомы, в дальнейшем приводя к зависимости (симптоматический алкоголизм и наркомания). Как уже говорилось, квалифицированное лечение приводит к полному выздоровлению.
Список использованной литературы
депрессия симптом лечение маскированный
1. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 432 с
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М., 2000.
. Боголепов Н.К., Бурд Г.С. Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. - Л., 1973
. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) В сб.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология» (под ред. Смулевича А.Б.). - М., 1994
. Гиндикин В.Я Лексикон малой психиатрии. - М.: Крон-пресс, 1997. - 576 с
. Клиническая медицина. Справочник практического врача. - М., 1997, T.1
. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение. В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997
. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 608 с
. Кулаков С.А. Основы психосоматики. - СПб.: Речь, 2005. - 288 с
. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002 - 608 с
. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с