M edical certificate for clinical rotations
1. Name and Surname/Фамилия и имя:
2. | Sex / Пол: | 3. Blood group and Rh/Группа крови и | |||
Male / М | Female / Ж | резус-фактор: | |||
4. | Date of birth/Дата рождения: / | / |
Home Country, Home University/Страна, университет
Destination (hosting) country/Страна назначения
7. Address/Адрес:
8. Tel.,e-mail/Тел., эл.почта:
Any serious medical
conditions, allergies etc. /
Имеющиеся заболевания,
Аллергии и т.д.
Main health questionnaire and analysis
Hepatitis B /
Гепатит В
Results of HBV Antibody Level and/or HBV Surface Antigen tests
(please describe) /
Результаты анализов на антитела к HBV и/или его
Поверхностный антиген (опишите)
Vaccination results: / Результаты прививок:
Was vaccinated / Вакцинирован(а)
Was NOT vaccinated / Не вакцинирован(а)
Vaccination series / Серия вакцин: | ||
Vaccine 1: | Vaccine 2: | Vaccine 3: |
Test Date/Дата
(dd/mm/yyyy)
/ /
Vaccination Dates / Дата (dd/mm/yyyy):
Vaccine 1 | / | / |
Vaccine 2 | / | / |
Vaccine 3 | / | / |
HIV/ВИЧ
Syphilis /
Сифилис
Tuberculosis /
Туберкулез
MRSA / Метициллин-резистантный золотистый стафилококк
Diphtheria / Дифтерия Tetanus / Столбняк Whooping cough / Коклюш
Poliomyelitis / Полиомиелит
Measles / Корь
Mumps /
Паротит
Rubella /
Краснуха
Chicken pox / Ветряная оспа
Results of: HIV Antibody serological test/Результаты | Test Date/Дата | |||
серологической пробы на антитела к ВИЧ | (dd/mm/yyyy) | |||
Positive / Положительно | Negative / Отрицательно | / | / | |
Results of RPR or EIA-tests/Результат реагинового или ИФА-теста | Test Date/Дата | |||
Positive / Положительно | Negative / Отрицательно | (dd/mm/yyyy) | ||
/ | / | |||
Chest X-ray examination results/Рентгенография органов грудной | Test Date/Дата | |||
клетки | (dd/mm/yyyy) | |||
Positive / Положительно | Negative / Отрицательно | / | / | |
Results of nasal swab/Реузльтаты посева из носоглотки | Test Date/Дата | |||
(dd/mm/yyyy) | ||||
Positive / Положительно | Negative / Отрицательно | / | / |
|
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
Vaccination dates and vaccine series /
Даты проведения вакцинаций и серии вакцин
I certify, that the information included is correct/Я подтверждаю, что указанная информация верна.
Physician’s Signature / Подпись врача:
Physician’s Full Name / Полное имя врача:
Healthcare Institution name / Название учреждения здравоохранения:
Healthcare Institution address / Адрес учреждения здравоохранения:
Date/Дата: / / | Official stamp / Штамп | |
учреждения | ||
Для ее заполнения необходимо взять свою медицинскую карту в студенческой поликлинике КГМУ; ▪ Перенести всю необходимую информацию в бланк; ▪ Заверить справку необходимо в Студенческой поликлинике на Маяковского или у любого терапевта.
|