Даты проведения вакцинаций и серии вакцин

M edical certificate for clinical rotations

1. Name and Surname/Фамилия и имя:

2.	Sex / Пол:		3. Blood group and Rh/Группа крови и
	Male / М	Female / Ж	резус-фактор:


4.	Date of birth/Дата рождения: /	/

Home Country, Home University/Страна, университет

Destination (hosting) country/Страна назначения

7. Address/Адрес:

8. Tel.,e-mail/Тел., эл.почта:

Any serious medical

conditions, allergies etc. /

Имеющиеся заболевания,

Аллергии и т.д.

Main health questionnaire and analysis

Hepatitis B /

Гепатит В

Results of HBV Antibody Level and/or HBV Surface Antigen tests

(please describe) /

Результаты анализов на антитела к HBV и/или его

Поверхностный антиген (опишите)

Vaccination results: / Результаты прививок:

Was vaccinated / Вакцинирован(а)

Was NOT vaccinated / Не вакцинирован(а)

	Vaccination series / Серия вакцин:
Vaccine 1:	Vaccine 2:	Vaccine 3:

Test Date/Дата

(dd/mm/yyyy)

/ /

Vaccination Dates / Дата (dd/mm/yyyy):

HIV/ВИЧ

Syphilis /

Сифилис

Tuberculosis /

Туберкулез

MRSA / Метициллин-резистантный золотистый стафилококк

Diphtheria / Дифтерия Tetanus / Столбняк Whooping cough / Коклюш

Poliomyelitis / Полиомиелит

Measles / Корь

Mumps /

Паротит

Rubella /

Краснуха

Chicken pox / Ветряная оспа

Results of: HIV Antibody serological test/Результаты	Test Date/Дата
серологической пробы на антитела к ВИЧ	(dd/mm/yyyy)
Positive / Положительно	Negative / Отрицательно	/	/
Results of RPR or EIA-tests/Результат реагинового или ИФА-теста	Test Date/Дата
Positive / Положительно	Negative / Отрицательно	(dd/mm/yyyy)
/	/

Chest X-ray examination results/Рентгенография органов грудной	Test Date/Дата
	клетки	(dd/mm/yyyy)

Positive / Положительно	Negative / Отрицательно	/	/
Results of nasal swab/Реузльтаты посева из носоглотки	Test Date/Дата
		(dd/mm/yyyy)
Positive / Положительно	Negative / Отрицательно	/	/