ПРОТОКОЛ РАННЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
в стационарных отделениях реабилитации учреждений МЗ РБ
| Нозологи-ческая форма | Реабилитационно-экспертная диагностика | Мероприятия медицинской реабилитации | Критерии оценки эф- фективности медицинской реабилитации | ||
| обязательная | дополнительная | перечень мероприятий | Время их прове-дения | ||
| Состояние после трансмио-кардиаль-ной лазерной реваску-ляризации миокарда | 2-е*, 10-е, 16-е сутки: -общий анализ крови 2-е*, 17-е сутки: -общий анализ мочи; -биохимичес-кий анализ крови; -липидный спектр крови; -коагулогра-мма; -ЭКГ-12; -ЭхоКГ; -ВЭП; -опросник качест- ва жизни больных; -психологи-ческое тести-рование. | -R-графия органов грудной клетки после пункции плевральной и/или полости перикарда; -суточное монито-рирование ЭКГ и АД; -ЭКТГ-60; -информа-ционная проба с контролем ЭКГ и АД; -сцинтигра-фия миокарда; -исследование микроцирку-ляции: бульбарная микроскопия. | Прекращение курения. Диета с ограничением насыщенных жиров. Нормализация массы тела. Контроль АД. Медикаментозная терапия Медицинский аспект реабилитации 1. Гиполипидемическая терапия: при нормальных значениях триглицеридов и повышении уровня общего холестерина: статины (аторвастатин, ловастатин, флювастатин, правастатин, симвастатин) 10-40 мг/сут, -при повышении уровня общего холестерина и триглицеридов: статины (дозы смотри выше) и фибраты (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат, фенофибрат) 200 мг 1-2 р/сут. 2. При нормальных показателях липидного состава плазмы крови и наличии нарушений гемореологии и микроциркуляции: аспирин 80-160 мг 1 р/сут, при наличии противопоказаний или непереносимости аспирина – тиклопидин 250 мг 2 р/сут; пентоксифиллин 600-800 мг/сут или никотиновая кислота 450-600 мг/сут. 3. Лечение недостаточности кровообращения: -иАПФ: эналаприл 2,5 мг 2 р/сут или каптоприл 6,25 мг 3 р/сут или лизиноприл 2,5-20 мг 2 р/сут; -диуретики: фуросемид 20-200 мг/сут, гипотиазид 25100 мг/сут; -сердечные гликозиды - при наличии мерцательной аритмии: дигоксин или строфантин 0,25 мг? т 2 р/сут, у пожилых?-1/8 т 2 р/сут; -b-блокаторы: метопролол 12,5-50 мг/сут, бисопролол 1,25-10 мг/сут или карведилол 3,125-25 мг/сут; -антагонисты альдостерона: спиронолактон, верошпирон 25 мг/сут; при комбинации с иАПФ – контроль за уровнем калия в плазме 1 р/4-6 нед. 4. Лечение коронарной недостаточности: -нитраты продленного действия: динитраты, мононитраты 20-60 мг 1-2 р/сут. доза и кратность приема определяются частотой и временем возникновения приступов у каждого конкретного больного. -бета-адреноблокаторы: метопролол 25-50 мг 2р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, небилет 5 мг/сут, карведилол 25-50 мг/сут. Предпочтение бета-адреноблокаторам отдается у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом. -антагонисты ионов кальция: дилтиазем 180-360 мг/сут, верапамил 240 мг/сут, амлодипин 2,5-10 мг 1 р/сут. Предпочтение отдается ретардным формам. Назначаются у больных с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности, с эзофагоспазмом, дискинезией желчевыводящих путей и наклонностью к диарее; при наличии клинической картины вазоспастической стенокардии. В случае полного и длительного прекращения приступов (не менее месяца) возможно прекращение приема антиангинальных препаратов. 5. Лечение посткардиотомного синдрома: -нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен 200 мг 2-3 р/сут, диклофенак 100-150 мг/сут; -глюкокортикостероиды: 15-30 мг/сут 10-14 дней с последующим снижением дозы на 2,5 мг в неделю; прием осуществляется на фоне противоязвенной терапии (омепразол 20 мг/сут, фацид 20-40 мг/сут, фосфалюгель. -диуретики: фуросемид 20-200 мг/сут, гипотиазид 25100 мг/сут. При выраженном гидротораксе или гидроперикарде – пункция плевральной полости или полости перикарда с удалением экссудата и контрольной R-графией органов грудной клетки. 6. Лечение нарушений ритма сердца: -наджелудочковая экстрасистолия: верапамил 40-80 мг 2-4 р/сут, дифенин 0,1 г 3 р/сут, метопролол 25-50 мг 2 р/сут; -желудочковая экстрасистолия: кордарон 200-600 мг/сут, этацизин 50 мг 3-6 р/сут, соталол 40-160мг 2 р/сут; -мерцательная аритмия: купирование приступа: кордарон 400-800 мг/сут в/в или новокаинамид 10%-5-10 мл в/в. ЭИТ (по показаниям) Профилактика: пропранолол 30-120 мг/сут или кордарон 200-600 мг/сут или этацизин 50-150 мг/сут. Коррекция гипокалиемии, анемии и гипомагниемии. -синусовая тахикардия: бета-адреноблокаторы - атенолол 25-50 мг/сут или метопролол 50-100 мг/сут или конкор 5-10 мг в сутки; антагонисты кальция: верапамил 120-320 мг/сут. | Длите-льно Посто-янно Постоянно 6-8 мес По показаниям По показа-ниям По показа-ниям По показа-ниям 4-6 мес | Стенокардия: -исчезла; -урежение приступов; -возникает в ответ на большую нагрузку; -динамики нет; -учащение или утяжеление приступов. Признаки сердечной недостаточно-сти: -исчезли; -уменьшились; -динамики нет; -увеличились. Достигнутая ступень двигательной активности: -увеличение ступени двигательной активности; -без динамики; -уменьшение ступени двигательной активности. Лабораторные критерии: нормализация показателей общих анализов крови и мочи, биохимичес- кого анализа крови, коагулограм-мы, липидного спектра крови. Толерантность к физической нагрузке: -увеличение при ВЭП не менее, чем на 1 ступень и/или увеличение двойного произведения на возросшую пороговую нагрузку; -увеличение (меньше, чем на 1 ступень) или отсутствие изменений при уменьшении двойного произведения; -динамики нет. -уменьшение или отсутствие динамики при увеличении двойного произведения. Динамика ЭКГ: -ЭКГ стабильная или положительная динамика; -динамики нет; -отрицательная динамика. Динамика ЭхоКГ: -положитель-ная динамика; -динамики нет; -отрицательная динамика. |
| Немедикаментозные методы Психологический аспект реабилитации Медикаментозная коррекция невротических реакций (аналогично проводимому у больных инфарктом миокарда). Консультации психотерапевта. Физическая реабилитация Положение “сидя” без ограничений, выход в коридор, прогулки по коридору до 150 м в 2-3 приема. Занятия лечебной гимнастикой под контролем инструктора ЛФК – комплекс упражнений № 2, (см. Приложение 1) 10-15 мин (сидя, индивидуально). Прогулки по коридору до 300 м в 2-3 приема, освоение подъема по лестнице на 1 пролет под контролем инструктора ЛФК. Занятия лечебной гимнастикой под контролем инструктора ЛФК – комплекс упражнений № 2, 10-15 мин (сидя, индивидуально). Прогулки по коридору без ограничений, освоение подъема по лестнице на 1 этаж, выход на прогулку при темпе ходьбы 70-80 шаг/мин, расстояние 300 м. Полное самообслуживание. Душ. Лечебная гимнастика – комплекс упражнений № 3, 20 мин (сидя, стоя в “слабой” группе). ФТ на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю под контролем врача и инструктора ЛФК. Длительность основной части - 20 мин, тренирующая мощность – 50% от пороговой. При хорошей переносимости тренировки ее продолжительность увеличивается каждый день на 3 мин. Максимальная продолжительность основного периода – 30 мин. При адекватной реакции на тренировку интенсивность увеличивается на 10 Вт через 1 занятие. Максимальная мощность не должна превышать пороговый уровень. Прогулка по улице 80 шаг/мин на расстояние 600 м. Занятия лечебной гимнастикой – комплекс упражнений № 4, 20 мин (сидя, стоя, групповые занятия). Физические тренировки на велоэргометре. Ходьба по улице на расстояние 750-1500 м, часть расстояния (350-700 м) ходьба в темпе 85-90 шаг/мин. Занятия лечебной гимнастикой – комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые в “сильной” группе). Физические тренировки на велоэргометре. Ходьба по улице в темпе 85-90 шаг/мин или 100-110 шаг/мин (индивидуально) на расстояние 750-1500 м в 2-3 приема. Прогулки по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе от 70 до 100 шаг/мин, индивидуально в оптимальном для больного темпе. Занятия лечебной гимнастикой – комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые в “сильной” группе). Физические тренировки на велоэргометре. | По показа-ниям 1-2 сут 3-5 сут 6-8 сут 9-12 сут 13-15 сут 16-18 сут |
Примечание.
* - исследование проводится при отсутствии данных в течение ближайших 5 дней.