ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедры внутренних болезней №2 и №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ 4 курса
К внеаудиторной самостоятельной работе
Тема: «Диабетические комы. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение».
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1
протокол № 9
«6»_марта_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №1
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ……………………..
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2
протокол № 9
«27»_февраля_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №2
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ……………………..
Утверждены на заседании методической комиссии по терапии
протокол № 4
«20»_марта_ 2007 г.
Председатель методической комиссии по терапии
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
к.м.н., доц. Большакова Т.Ю. (подпись) ……………………..
Составитель:
к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.
Красноярск 2007
1. Тема: «Диабетические комы. Этиология. Патогенез. Клиника.
Диагностика. Лечение».
2. Формы работы:
Курация больного.
-Оформление представления.
-Подготовка к очередному занятию.
-Работа в библиотеке.
-Написание реферата.
-Дежурство в клинике.
-Участие в клинической конференции.
-Участие в работе СНО, разработка архивного материала по
диабетическим комам, анализ полученной информации.
Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
Что такое диабетическая кетоацидотическая кома?
2.Патогенетические механизмы развития диабетического кетоацидоза:
А) Нарушение углеводного обмена и процессов гликолиза.
Б) Нарушение белкового обмена.
В) Нарушение жирового обмена
Г) Роль печени в развитии кетоацидоза.
Клинические проявления кетоацидоза.
А. Прекома.
Б. Начинающаяся кома.
В. Собственно кома.
4.Принципы лечения диабетической кетоацидотической комы:
А. Инсулинотерапия.
Б. Регидратация.
В. Коррекция кислотно-основного состояния.
Г. Коррекция электролитных нарушений.
Дайте определение гипогликемическим состояниям.
Патогенез развития гипогликемии.
7. Клиника гипогликемических состояний:
А. Легкое.
Б. Средней тяжести.
В. тяжелое.
Лечение гипогликемий.
9. Гиперосмолярная кома:
А. Патогенез.
Б. Клиника.
В. Диагностика.
10. Лактоцидемическая кома:
А. Патогенез.
Б. Клиника.
В. Диагностика.
4. Перечень практических умений по изучаемой теме.
Умение оценить результаты лабораторного обследования больного и
определить наличие и тяжесть кетоацидоза.
- Рекомендации по выполнению УИРС. Использовать не менее 3 источников, в том числе лекционный материал, журнальные статьи и обзоры. Журналы “Сахарный диабет”, “Проблемы эндокринологии”, “Терапевтический архив”.
Список тем по УИРС:
1. Дифференциальная диагностика коматозных состояний.
2. Клиника, диагностика, лечение гиперосмолярной комы.
3. Клиника, диагностика, лечение гиперлактацидемической комы
- Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
001. Этиологическими факторами развития гиперлактацидемической комы у больных диабетом являются все перечисленные, кроме:
а) лечения сульфаниламидами
б) лечения бигуанидами
в) инфаркта миокарда
г) гипоксии, обусловленной анемией, шоком, кровотечением
д) сердечной и дыхательной недостаточности
Правильный ответ: а
002. Клиническая симптоматика гиперлактацидемической комы проявляется всем перечисленным, кроме:
а) тошноты, рвоты
б) выраженной артериальной гипотензии
в) олигурии вплоть до анурии
г) повышения температуры тела
д) дыхания Куссмауля, одышки
Правильный ответ: г
003. Профилактические мероприятия с целью предупреждения развития гиперлактацидемической комы включают контроль за уровнем молочной кислоты и бикарбонатов в крови у больных диабетом во всех приведенных случаях, кроме:
а) больных с заболеваниями кишечника
б) лиц пожилого и старческого возраста
в) больных, получающих бигуаниды
г) больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы
д) больных с заболеваниями печени и почек
Правильный ответ: а
004. Лечение гиперлактацидемической комы включает все перечисленное, кроме
а) внутривенного введения 2-5% раствора бикарбоната под контролем рН крови и уровня калия в крови
б) введения больших доз инсулина
в) внутривенного введения 1% раствора метиленового синего
г) оксигенотерапии
д) введения сердечных, сосудорасширяющих средств
Правильный ответ: б
005. О наличии гиперлактацидемической комы свидетельствует все перечисленное, кроме:
а) наличия кетоза
б) отсутствия запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
в) отсутствия кетоза
г) повышения содержания молочной кислоты
д) высокой гипергликемии
Правильный ответ: а
006. Гиперосмолярная кома может развиваться вследствие любой причины, за исключением:
а) приема тиазидовых диуретиков
б) фенформина
в)перитонеального диализа
г) пищевой токсикоинфекции
д) ожогов Правильный ответ: б
007. Больной поступил в коме, анамнез неизвестен. Резкое обезвоживание, АД 90/45, в моче 5% сахара, следы ацетона. Наиболее вероятный диагноз?
а) диабетический кетоацидоз
б) молочнокислая кома
в) гиперосмолярная кома
г) гипогликемия
д) церебральная кома
Правильный ответ: в
008. В отличие от кетоацидотической комы при гиперосмолярной наблюдается отсутствие всего перечисленного, кроме:
а) дыхания Куссмауля
б) запаха ацетона изо рта
в) ацетонурии
г) неврологической симптоматики
д) нормального уровня сахара в крови
Правильный ответ: г
009. Лечение гиперосмолярной комы заключается в назначении всего перечисленного, кроме:
а) гипертонических растворов
б) 0,45% раствора хлористого натрия
в) хлористого калия
г) инсулинотерапии
д) устранения причины коматозного состояния
Правильный ответ: а
010. Клиническая симптоматика гиперосмолярной комы проявляется всем перечисленным, кроме:
а) гипертензии
б) признаков дегидратации
в) различных неврологических нарушений
г) нарушений функций сердечно-сосудистой системы
д) одышки
Правильный ответ: а
011. При гиперосмолярной коме отмечают все перечисленное, кроме:
а) увеличения в крови гемоглобина, показателя гематокрита
б) повышения в крови общего белка
в) обязательного наличия кетоацидоза
г) нормального уровня бикарбоната и рН крови
д) гиперазотемии
Правильный ответ: в
012. Развитию гиперосмолярной комы способствует все перечисленное, кроме:
а) недостаточной компенсации сахарного диабета
б) интеркуррентных заболеваний
в) длительного лечения мочегонными и стероидньми препаратами
г) состояния, сопровождающегося дегидратацией (рвота, понос, ожоги)
д) избыточного введения жиров
Правильный ответ: д
013. Патогенез симптомов гиперосмолярной комы обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) абсолютного или относительного дефицита инсулина
б) гипонатриемии
в) активации процесса гликолиза и глюкогенеза в печени
г) гипернатриемии
д) клеточной дегидратации
Правильный ответ: г
014. Выберите симптом, характерный для гипогликемического состояния:
а) жажда
б) полиурия
в) отсутствие аппетита
г) чувство голода
д) сухость кожных покровов
Правильный ответ: г
015. Что характерно для гипогликемической комы?
а) постепенное развитие
б) дыхание Куссмауля
в) арефлексия
г)нормальное или повышенное кровяное давление
д) дегидратация
Правильный ответ: г
016. Какой лабораторный признак характерен для гипогликемической комы?
а) повышение уровня трансаминаз
б) низкая гликемия
в) сниженный щелочной резерв крови
г) высокая гипергликемия
д) высокая осмолярность крови
Правильный ответ: б
017. Какой метод лечения необходимо применить экстренно при гипогликемической коме?
а) введение реополиглюкина
б) введение инсулина в/в
в) введение глюкозы в/в
г) введение гепарина
д) введение глюкокортикоидов
Правильный ответ: в
018. Какие факторы приводят к развитию гипогликемии?
а) чрезмерные физические нагрузки
б) недостаточный прием углеводов
в) большие дозы инсулина
г) ухудшение функции почек и печени
д) правильно все
Правильный ответ: д
019. Что используется для купирования гипогликемии?
а) внутривенное введение инсулина
б) прием сахароснижающих таблеток
в) внутривенное введение глюкозы
г) внутривенное введение полиглюкина, гемодеза
Правильный ответ: в
020. Что относится к профилактическим мероприятиям для предупреждения гипогликемических состояний?
а) строгое соблюдение режима питания и инсулинотерапии
б) физические нагрузки
в) самоконтроль ацетона
г) внутримышечные инъекции глюкагона
Правильный ответ: а
021. Больной доставлен в коме. В кармане обнаружен паспорт диабетика, в котором указано, что больной получал 46 ед инсулина ИЦС. Кожные покровы влажные. АД 120/80. ЧСС 80, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Диагноз?
а) диабетическая кома
б) кетоацидотическая кома
в) гипогликемическая кома
г) гиперосмолярная кома
Правильный ответ: в
022. Из перечисленных данных для гипогликемической комы не характерно:
а) внезапность развития
б) патологические рефлексы
в) бледность кожных покровов
г) мидриаз
д) сохраненный тонус глазных яблок
Правильный ответ: г
023. При гипогликемической коме проводят всю перечисленную терапию, кроме
а) струйного внутривенного введения 40% раствора глюкозы (40-60 мл)
б) подкожного введения 0.5-1.0 мл 0.1% раствора адреналина
в) подкожного внутривенного или внутримышечного введения 1-2 мл глюкагона
г) внутривенного или внутримышечного введения гидрокортизона (150-200 мг)
д) внутривенного введения раствора Рингера
Правильный ответ: д
024. Начальная симптоматика тяжелой гипогликемии может проявляться всем перечисленным, кроме
а) возбуждения, агрессивности больных диабетом
б) спутанного сознания
в) повышения сухожильных и периостальных рефлексов
г) снижения тонуса мышц
д) положительного симптома Бабинского
Правильный ответ: г
025. Наличие гипогликемической комы в отличие от кетоацидотической подтверждают на основании всех следующих симптоматических данных, кроме
а) быстрого внезапного развития тяжелого состояния
б) ровного дыхания
в) нормального или повышенного тонуса глазных яблок и скелетных мышц
г) нормального или повышенного артериального давления
д) сниженного артериального давления
Правильный ответ: д
026. Гипогликемическая кома при сахарном диабете может развиваться вследствие всех перечисленных причин, кроме
а) передозировки вводимого инсулина
б) недостаточного приема белков
в) недостаточного приема углеводов при введении обычной дозы инсулина
г) недозированной физической нагрузки
д) ухудшения функций печени и почек
Правильный ответ: б
027. Гипогликемическая кома характеризуется всем перечисленным, кроме
а) быстрого развития коматозного состояния
б) медленного развития комы
в) тонических или клонических судорог
г) понижения температуры тела
д) тахикардии
Правильный ответ: б
028. О наличии гипогликемической комы свидетельствует все перечисленное, кроме
а) низкого уровня сахара в крови
б) быстрого развития комы
в) нормального или повышенного кровяного давления
г) ровного дыхания
д) редкого пульса
Правильный ответ: д
029. К развитию гипогликемии могут привести все перечисленные факторы, кроме
а) нарушения диеты и режима питания
б) чрезмерных физических нагрузок
в) стрессовой ситуации
г) развития жировой инфильтрации печени
д) передозировки инсулина
Правильный ответ: в
030. Гипогликемии способствуют всему перечисленному, кроме
а) прогрессирования микроангиопатий
б) развития свежих ретинальных кровоизлияний
в) жировой инфильтрации печени
г) развития инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения
д) развития инсулинорезистентности
Правильный ответ: д
031.Гипогликемические реакции устраняются введением всего перечисленного. кроме
а) сахара, меда, воренья.
б) внутривенного введения глюкозы.
В) внутримышечных инъекций адреналина.
г) внутримышечных инъекций глюкагона.
д) употребления алкоголя.
Правильный ответ: д
032. Длительная гипогликемия приводит к необратимым повреждениям, прежде всего:
а) в миокарде
б) в периферической нервной системе
в) в центральной нервной системе
г) в гепатоцитах
д) в поперечно-полосатой мускулатуре
Правильный ответ: в
033. Перечислите воможные причины гипогликемии:
а) большая доза инсулина
б) в рационе недостаточное количество хлебных единиц
в) недостаточная доза инсулина
г) прием алкоголя
д) физическая нагрузка
Правильный ответ: а, б, г, д
034. Что является клиническим проявлением диабетической комы?
а) судорожный синдром
б) дегидратация
в) быстрое развитие комы
г) нормальный или повышенный тонус глазных яблок
д) ровное дыхание
Правильный ответ: б
035. Что относится к этиологическому фактору кетоацидотической комы?
а) передозировка инсулина
б) прекращение введения или уменьшение дозы вводимого инсулина
в) физическая работа
г) заболевание желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся рвотой, поносом
д) недостаточное питание
Правильный ответ: б
036. Назовите наиболее вероятные причины развития диабетической комы:
а) передозировка сахаропонижающих таблеток
б) несвоевременная диагностика сахарного диабета
в) передозировка инсулина
г) физическая нагрузка
Правильный ответ: б
037. Больной доставлен в бессознательном состоянии. Известно, что болен сахарным диабетом и получает 60 ед инсулина в сутки. Кожные покровы сухие, язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона. Что необходимо провести больному?
а) нормализация углеводного обмена, усиленная регидратация организма
б) введение ангиопротекторов
в) введение антибиотиков
Правильный ответ: а
039. При кетоацидозе возможны следующие метаболические нарушения:
а) гипергликемия
б) метаболический ацидоз
в) общая дегидратация и потеря электролитов
г) клеточная дегидратация и потеря внутриклеточных ионов
д) верно все
Правильный ответ: д
040. Основными метаболическими признаками диабетической кетоацидотической комы являются:
а) гипергликемия и гиперосмолярность
б) гиперосмолярность и лактоацидоз
в) лактоацидоз и гипернатриемия
г) гипернатриемия и кетоацидоз
д) кетоацидоз и гипергликемия
Правильный ответ: д
041. Из перечисленных состояний дыхание Куссмауля наиболее характерно:
а) для стволового инсульта
б) для тромбоэмболии легочной артерии
в) для диабетического кетоацидоза
г) для застойной недостаточности кровообращения
д) для отравления угарным газом
Правильный ответ: в
042. Для кетоацидотической комы справедливы все перечисленные признаки, кроме:
а) гликемия свыше 20 ммоль/л
б) выраженная кетонемия
в) влажность кожных покровов
г) снижение тонуса глазных яблок
д) снижение рН крови
Правильный ответ: в
043. Основным провоцирующим фактором развития диабетической кетоацидотической комы при сахарном диабете I типа является:
а) потере организмом жидкости
б) оперативное вмешательство
в) беременность
г) неадекватная инсулинотерапия
д) сопутствующая патология (инфаркт миокарда, пневмония, пиелонефрит)
Правильный ответ: г
044. При диабетическом кетоацидозе имеются все перечисленные признаки, кроме:
а) гипергликемии
б) снижения утилизации глюкозы
в) повышения катаболизма белков
г) снижения липолиза
д) осмолярного диуреза
Правильный ответ: г
045. При диабетическом кетоацидозе наблюдаются все изменения, кроме:
а) уменьшение использования глюкозы тканями
б) повышенный катаболизм белков
в) уменьшение липолиза
г) осмотический диурез
д) гипокалиемия
Правильный ответ: в
046. Основными метаболическими признаками диабетической кетоацидотической комы являются:
а) гипергликемия и гиперосмолярность
б) гиперосмолярность и лактоацидоз
в) лактоацидоз и гипернатриемия
г) гипернатриемия и кетоацидоз
д) кетоацидоз и гипергликемия
Правильный ответ: д
047. Какое положение в отношении лечения диабетической комы правильно?
а) бикарбонат натрия следует вводить всегда с самого начала
б) для применения калия требуется его повторное определение в крови
в) начальное лечение должно включать не менее 100 ЕД инсулина
г) наиболее эффективно постоянное или дробное введение малых доз инсулина
д) при гипотензии используются глюкокортикоиды
Правильный ответ: г
048. В отличие от кетоацидотической комы при апоплексической коме отмечается все перечисленное, кроме
а) наличия тахикардии
б) стридорозного дыхания
в) гемипареза
г) отсутствия симптомов обезвоживания
д) отсутствия запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
Правильный ответ: д
049. Основными профилактическими мероприятиями в отношении предотвращения развития диабетической комы являются все перечисленные, кроме
а) компенсации углеводного, жирового, водно-солевого обмена при сахарном диабете
б) правильного режима дозировки вводимого инсулина
в) своевременной диагностики и лечения возникающих сопутствующих заболеваний
г) соблюдения диетического режима
д) при наличии высокой гипергликемии (выше 400 мг%) увеличения физических
упражнений
Правильный ответ: д
050. Лечебные мероприятия при диабетической кетоацидотической коме включают все перечисленное, кроме
а) немедленной госпитализации и интенсивной инсулинотерапии
б) устранения нарушений углеводного и липидного обмена
в) борьбы с дегидратацией
г) прежнего режима введения инсулина и его дозы
д) борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью
Правильный ответ: г
051. При введении больших доз инсулина при диабетической кетоацидотической коме может возникнуть все перечисленное, кроме
а) гипогликемического состояния
б) отека мозга
в) гипокалиемии
г) гиперкалиемии
д)гиперосмолярности
Правильный ответ: д
052. При диабетическом кетоацидозе инфузионную терапию назначают с внутривенным введением
а) изотонического раствора хлорида натрия
б) 5% раствора глюкозы
в) гипотонического (0.45%) раствора хлорида натрия
г) реополиглюкина
д) гемодеза
Правильный ответ: а
053. Начальная доза внутривенного введения инсулина короткого действия в час лечения при диабетической кетоацидотической коме на 1 кг массы тела составляет
а) ЮОед/час
б) 50 ед/час
в) 25 ед/час
г) 2-4 ед/час
д) 0,1-0,2 ед/час
Правильный ответ: д
054. В первые сутки лечения диабетической кетоацидотической комы при отсутствии сердечно-сосудистой патологии следует вводить жидкость в общем объеме, равном
а) 5% массы тела
б) 4-6 л
в) 2 л
г) 1л
д) 50 мл/кг массы тела
Правильный ответ: б
055. В первые 6 часов выведения больного из диабетической кетоацидотической комы обычно вводят жидкости в количестве
а) 50% суточного объема
б) 30% суточного объема
в) 25% суточного объема
г) 10% суточного объема
д) 5% суточного объема
Правильный ответ: а
056. Изменения на ЭКГ для гипокалиемии при диабетической кетоацидотической коме харак-теризуются всем перечисленным, кроме
а) удлинения интервала PQ
б) снижения сегмента ST
в) расширения и уплощения зубца Т
г) укорочения интервала PQ
д) патологического зубца U
Правильный ответ: а
057. Неконтролируемое капельное внутривенное введение изотонического 2,5% раствора натрия бикарбоната для борьбы с ацидозом при диабетической коме может обусловить все следующие осложнения, кроме
а) отека мозга
б) гипокалиемии
в) уменьшения рН спинномозговой жидкости
г) нарушения диссоциации оксигемоглобина
д) гиперкалиемии
Правильный ответ: д
058. Различают все следующие варианты клинического течения кетоацидотической комы, кроме
а) абдоминальной формы
б) миопатической формы
в) коллаптоидной формы
г) почечной формы
д) энцефалопатической формы
Правильный ответ: б
059. Кетоацидотическая ко^ма отличается от гиперосмолярной на основании определения всего перечисленного, за исключением
а) запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
б) наличия неврологической симптоматики
в) гликемии
г) характера дыхания
д) кетоновых тел
Правильный ответ: в
060. Гипергликемическая диабетическая кома характеризуется всем перечисленньм, кроме
а) влажности кожи
б) бледности кожных покровов
в) снижения тургора кожи
г) снижения тонуса мышц
д) арефлексии
Правильный ответ: а
061. При гиперкетонемической коме дыхание:
а)редкое, поверхностное
б) частое, глубокое
в) глубокое, редкое, шумное
г) частое, поверхностное
д) поверхностное Правильный ответ: в
062. При гиперкетонемической коме дыхание:
а) редкое, поверхностное
б) частое, глубокое
в) глубокое, редкое, шумное
г) частое, поверхностное
д) поверхностное
Правильный ответ: в
063. Этиологическими факторами гипергликемической комы являются все перечисленные, кроме
а) прекращения или уменьшения дозы вводимого инсулина
б) присоединения инфекций и других заболеваний
в) хирургического вмешательства
г) передозировки инсулина
д) стрессовых ситуаций
Правильный ответ: г
064. Для диабетического кетоацидоза характерно все перечисленное, кроме
а) распада гликогена •
б) образования углеводов из белков
в) повышения распада жиров
г) развития жировой инфильтрации печени
д) снижения распада жиров
Правильный ответ: д
065. Клиническими проявлениями диабетической прекомы являются все перечисленные, кроме
а) резкой слабости, вялости, сонливости
б) потери аппетита, тошноты, рвоты
в) желудочно-кишечных болей
г) повышения аппетита
д)полидипсии,полиурии
Правильный ответ: г
066. Гипергликемическая диабетическая кома характеризуется всем перечисленньм, кроме
а) полной потери сознания
б) дыхания Куссмауля
в) повышения артериального давления
г) запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
д) дегидратации
Правильный ответ: в
067. У больного кетоацидотическая кома. Кожа сухая, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Гликемия 20,2. Калий плазмы 3,8. Рн 7,2. Какое лечения Вы предпочтете?
а) инсулин Вед через час в/м, сода 400мл, физраствор 300мл, калий 1гр в час в/в
б) инсулин 4ед п/к через час, калий 1гр в час, физраствор 1 литр в час
в) инсулин Вед через час в/м, сода 200мл, физраствор 300мл, калий 1 гр в час
г) частое, поверхностное
д) поверхностное Правильный ответ: в
068. У больной инсулинзависимый сахарный диабет, эндокринологу сообщила, что увеличила дозу инсулина, ощущает постоянную сонливость в первую поло-вину дня. Внезапно стала плакать, нецензурно ругаться, потеряла сознание. Какова тактика врача?
а) немедленно вызвать "скорую помощь" и госпитализировать больную в эндокринное отделение
б) немедленно вызвать психиатрическую бригаду, предварительно проведя пробу на алкоголь
в) ввести срочно в/в 40% раствор глюкозы
г) исследовать уровень гликемии, а затем определить дальнейшую тактику
д) немедленно ввести Вед инсулина короткого действия
Правильный ответ: в
069. У больной после вирусной инфекции нарастала слабость, жажда, анорексия, полиурия. Сейчас сту-пор, частое поверхностное дыхание. Кожа и слизистые сухие. ЧСС 140, мерцательная аритмия. Калий крови 5,5 креатинин 0,5 глюкоза крови 65 глюкоза в моче 2 % ацетон (-). Поставьте диагноз:
а) сахарный диабет, инфаркт миокарда
б) сахарный диабет, гипогликемическая кома
в) сахарный диабет, кетоацидотическая кома •'
г) сахарный диабет, лактоацидотическая кома
д) сахарный диабет, гиперосмолярная кома
Правильный ответ: д
070. Больной в бессознательном состоянии, в документах имеется карточка больного диабетом. Кожные покровы влажные, судороги конечностей, мимической мускулатуры лица, чсс 92, язык влажный. Предположительный диагноз?
а) гипергликемическая кома
б) нарушение мозгового кровообращения
в) гиперосмолярная кома
г) печеночная кома
д) гипогликемическая кома Правильный ответ: д
г) инсулин Вед через 3 часа, калий 1гр в час, физраствор 300мл в/в
д) инсулин 4ед п/к через 3 часа, сода 400мл, раствор глюкозы 5% в/в
Правильный ответ: б
Гипогликемическая кома.
1. Больной без сознания. В анамнезе сахарный диабет. Запах ацетона и дыхание Куссмауля не определяются. Ваша тактика:
1. 16-20 ед. инсулина в/в, затем по 0,1 ед на 1 кг веса в час.
2. 500 мл. 5 % глюкозы в/в капельно.
3. 40-100 мл. 40 % глюкозы в/в струйно.
4. 200 мл 40% глюкозы в/в струйно.
5. 20-40 мл 40% глюкозы в/в струйно.
2. В результате Ваших лечебных мероприятий сознание больного восстановилось. Ваша дальнейшая тактика (два ответа):
1. Инсулинотерапия в прежней дозе.
2. Инсулинотерапия по 0,1ед. на 1 кг веса каждый час.
3. Покормить больного.
4. Ввести в/м 1-2 мл глюкагона.
5. Маннитол 0,5-1 мг/кг веса.
3. В результате Ваших мероприятий сознание больного не восстановилось. Ваша дальнейшая тактика (выберите два правильных ответа):
1. Продолжить введение глюкозы: 40-80 мл 40% в/в.
2. Инсулинотерапия по 4-6 ед. п/к каждый час.
3. Инсулинотерапия в прежней дозе.
4. Гидрокортизон 75-125 мг на 10% растворе глюкозы.
5. Никотиновая кислота 1 % -2 мл в/м.
4. При наличии признаков отека мозга Вы введете (два правильных ответа):
1. S. NaCI 0,9% - 200 в/в капельно.
2. Маннитол 1-2мг на 1 кг веса.
3. Дексаметазон 8 мг каждые 6-8 часов.
4. S.Strophanthini 0,05 % 0,5 мл в/в на физ. растворе.
5. Глюкоза 40 % 10 мл в/в струйно.
5. Кома затягивается более одного часа. Ваша тактика:
1. S.Strophanthini 0,05% 0,5мл в/в на физ. растворе.
2. Инсулинотерапия в прежней дозе+5 % глюкоза 500 мл.
3. Перевод на ИВЛ.
4. Инсулинотерапия по сахару крови.
5. S. Heparini 5000 ед 4 раза в день.
Диабетическая кома.
1. Выберите режим введения жидкости:
1. По 1 л/ час. в течение 6 часов.
2. 1 час 1,5- 2 литра, 2-3 час по 1 л., 4-5 час по 0,5 л.
3. 1 час 3 литра, 2-3 ч. 2 л., 4-5-6 ч. по 1 л.
4. 1 час. 1 л, 2-3 ч 0,5л/час, далее 0,3 л в час.
5. В первые 6 часов 6 литров, затем по 0,5 л. в час.
2. Выберите режим введения инсулина:
1. 50 ед. в/в капельно, затем по 16-20 ед. в час.
2. По 10 ед. в час под контролем сахара крови.
3. По 4-6 ед. п/к каждый час.4. По 20 ед. в/в, затем по 2-4 ед. в час.
5. 16-20 ед. в/м или 10 ед в/в, затем по 0,1 ед./ кг веса в час.
3. Определите показания для введения бикарбоната Na (два ответа):
1. РН 7,35-7,42.
2. РН 7,0 и <
3. Дыхание Куссмауля.
4. РН 7,25-7,35.
5. РН > 7,42.
4. При каком уровне гликемии начинают введение 5-10 % раствора глюкозы:
1. 20 ммоль/л.
2. 10 ммоль/л.
3. 7-8 ммоль/л.
4. 11,1-13,9 ммоль/л.5.
5. 5,5 ммоль/л.
5. Указать общий объем вводимой за сутки жидкости.
1. 15% массы тела.
2. 5 % массы тела.
3. 10 % массы тела.
4. 3 % массы тела.
5. До 20 % массы тела.
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1
Больной 16 лет доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение с острыми болями в животе. Заболел сутки назад. Хирурги заподозрили острый живот, однако заметили запах ацетона изо рта. Сахар крови 20 ммоль/л. В разовой порции мочи 8% сахара, ацетон +++, удельный вес 1043. Состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык яркий сухой. Ангулярный стоматит. Пародонтоз. Дыхание шумное. В легких жесткое дыхание. Пульс 100, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД-90/50 мм рт ст. Брюшная стенка напряжена. Пальпация живота резко болезненная во всех отделах. Симптом Щеткина +. Печень перкурторно + 6см. Масса тела больного 60 кг. От рвотных масс резкий запах ацетона.
Какое предположение о диагнозе будет наиболее правильным? Наметьте план лечебных мероприятий.
Ответ:
1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическая прекома.
2.Регидратация, инсулинотерапия, после уточнения содержания электролитов крови – коррекция электролитного баланса, после уточнения РН крови – решение вопроса о введении соды, наблюдение хирурга с целью исключения острой хирургической патологии. Симптоматическая терапия.
Задача № 2
Больная 73 лет доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Сознание смутное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. Раньше лечилась только диетой. Последние два месяца стала принимать манинил по 1 табл. до завтрака и 1 табл. до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад по советам эндокринолога родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной развилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось.
Губы цианотичные. Кожные покровы влажные. Язык влажный. Тоны сердца глухие. В подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Мерцательная аритмия. ЧСС 120 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Печень +5см, отеки голеней. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги. Симптомы Бабинского ±. Сахар крови 2,0 ммоль/л. В моче ацетон ±, сахар отрицательный.
Проверьте предварительный диагноз: основное заболевание, его осложнение, сопутствующее и его осложнения.
Какие должны быть мероприятия?
Ответ:
Сахарный диабет 2 тип, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома. Соп: ИБС. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН 2 Б ст.
Отмена манинила, внутривенное введение 40% глюкозы, глюкагона. При неэффективности – глюкокортикостероиды, перевод на ИВЛ. Антиаритмические препараты (кордарон, сердечные гликозиды), диуретики.
Задача № 3
Больная 28 лет. Жалуется на слабость, головные боли, особенно по утрам, сухость во рту, увеличение массы тела, боли в конечностях. Страдает сахарным диабетом 5 лет. Получает инсулинотерапию: ленте 52 ед. В анамнезе частые гипокликемии, снимает приемом сахара. За последний год масса тела увеличилась на 6 кг.
Выраженная гиперемия лица. Рост 159 см, масса тела 86 кг. Тоны сердца приглушены, АД 130/85 мм рт ст, пульс ритмичный. Печень увеличена на 4 см, мягкая, безболезненная. Пальпация периферических нервных стволов резко болезненна. Анализ крови: 4,2х1012, Нв 146 г/л, лейкоциты 5,3х1010, э – 1, б – 0, п – 3, с – 67, м – 6, л - 23, СОЗ 12 мм/час, анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1027, лейк. 3-4 в поле зрения, белок отрицательный.
Сахар крови 13,7 ммоль/л. Сахар мочи 3%, диурез 1,8 л, ацетон ±.
Каковы предположения относительно диагноза? Как правильно обследовать? Начать лечение?
Ответ:
Сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации, феномен Сомоджи? Осл: диабетическая полинейропатия нижних конечностей, жировой гепатоз.
Исследование гликемического профиля с определением сахара крови в 3 часа ночи, консультация невропатолога, исследование функционального состояния печени, УЗИ печени.
Возможны 2 варианта:
А. Определение истинной потребности в инсулине по сахару крови (в часы исследования гликемического профиля) в течение суток. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию.
Б. Определение рассчетной дозы инсулина в зависимости от давности заболевания и массы тела. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию (2 –х кратное введение продленного инсулина и подколки простого инсулина перед каждым приемом пищи с учетом хлебных единиц).
Задача № 4
Больная 73 лет доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома.
Анамнез не известен. Давность комы выяснить не удалось. В кармане одежды найден «паспорт больного диабетом», где указано, что больная получает манинил по 1 табл. после завтрака и после ужина. Температура 38,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие. Тактильная и болевая чувствительность сохранены. Тонус глазных яблок снижен. АД 100/60 мм рт ст, пульс 120, аритмичный слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Мерцательная аритмия. Дыхание поверхностное - 36 в мин. Изо рта застойный запах. Печень +5 см, плотной консистенции, тонус мышц снижен. Симптом Бабинского +. Ригидность затылочных мышц. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена. Сахар крови 42 ммоль/л.
Анализ крови: Лейкоциты 16,0х109, СОЭ 50 мм/час.
Какой вид комы наиболее вероятен у больной?
Составить план дальнейшего обследования.
Какие должны быть неотложные мероприятия?
Ответ:
Гиперосмолярная кома у пациентки со 2 типом сахарного диабета, сопутствующей сердечной патологией и присоединившимся воспалительным процессом.
Необходимые диагностические мероприятия: кетоновые тела крови, ацетон мочи, РН крови, осмолярность плазмы (уровень электролитов), креатинин, мочевина для уточнения вида комы. ЭКГ, ЭХО – КГ, клиническое обследование для уточнения этиологии и тяжести кардиальной патологии. Провести диагностический поиск для уточнения характера воспалительного процесса (в первую очередь исключить патологию почек). Консультация невропатолога.
Регидратация, инсулинотерапия, антибактериальные препараты, антиаритмические препараты.
Задача № 5
Женщина 72 лет доставлена в отделение интенсивной терапии. Шесть дней назад - вирусная инфекция, после которой появилась и нарастала слабость, жажда, полиурия, анорексия. При исследовании: состояние очень тяжелое, ступор, частое поверхност-ное дыхание, кашель. Сухие кожа и слизистая. АД 130/95 мм рт ст. Пульс 140 в 1 мин., мерцательная аритмия. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лабораторные данные: Нв-16 г%, лейкоциты 22,0х109, калий крови 5,5 ммоль/л, креа-тинин-0,5ммоль/л, глюкоза в крови 65 ммоль/л. Глюкозурия 2%, ацетон -.
Диагноз. Лечение.
Ответ:
Сахарный диабет, 2 тип, стадия декомпенсации. Возможно впервые выявленный. Гиперосмолярная кома у пациентки со 2 типом сахарного диабета, сопутствующей сердечной патологией и вирусной инфекцией.
Необходи<