Министерство здравоохранения РФ
Государственное профессиональное бюджетное образовательное учреждение
«Сахалинский базовый медицинский колледж»
Схема учебной истории гинекологической больной
(методическая рекомендация для студентов, обучающихся по специальности 31.02.01. «Лечебное дело»)
Куратор студента(ки)_________гр.
________________________________
(ф.и.о.)
Южно-Сахалинск
Паспортная часть.
ФИО: Иванова Анна Александровна
Возраст: 26 лет
Образование: среднее специальное
Профессия: бухгалтер
Место работы: магазин «Луч»
Домашний адрес: с. Яблочное, ул. Мира 65-10, 89004445678
Дата поступления: 19.11.2017
Диагноз при поступлении: Внематочная беременность слева
Жалобы
при поступлении: нагрубание молочных желез, незначительные тянущие боли внизу живота, тошнота, рвота, слабость, головокружение
на момент курации: тянущие боли внизу живота, слабость
Аnamnesis morbi
Пациентка в течение недели ощущала нагрубание молочных желез, незначительные тянущие боли внизу живота, слабость, в последние 3 дня появились тошнота, рвота, головокружение, связывает с наступлением беременности. С данными жалобами Иванова обратилась к фельдшеру ФАПа, далее была направлена в стационар.
Аnamnesis vitae
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, гепатит, туберкулез, венерические отрицает. В 2004 году – аппендоктомия
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не было
Наследственные заболевания: у мамы СД
Менструальная функция: менструации с 14лет, регулярность 28 дней, продолжительность 5 дней, объем кровопотери 100 мл, безболезненные, последняя менструация 25.09.17
Половая функция: половую жизнь ведет с 17 лет, зарегистрирована в браке, случайных половых партнеров не было, применяет барьерные методы контрацепции с 17 лет.
Детородная функция: В 2001 году срочные роды без осложнений, родился 3400 гр., 51 см. живой, в 2006 году искусственный аборт при сроке 9 недель без осложнений, 2014 году искусственный аборт при сроке 8 недель без осложнений.
Гинекологические заболевания: в 2015 году – кольпит, лечилась амбулаторно, спринцевалась риванолом, использовала свечи тержинан.
Status praesens
Общий осмотр: состояние удовл., сознание ясное, положение активное, поведение спокойное, тип конституции астенический, рост 163 см., вес 51 кг, кожные покровы чистые, влажные, тургор кожи сохранен, волосяной покров соответствует женскому типу, видимые слизистые оболочки чистые, влажные, подкожно-жировой клетчатка умеренная, мышцы развиты умеренно, безболезненны, тонус мышц сохранен, лимфатические узлы не пальпируются, кости и суставы без видимых деформаций нет, движения активны, болезненность в суставах отсутствует.
Дыхательная система:Органы дыхания: дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки астеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки. При перкуссии легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.
Сердечно-сосудистая система: патологическая пульсация отсутствует, набухания сонных артерий и яремных вен нет. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на симметричных артериях. АД 110/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок ограниченный, средней силы, локализованный на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, без шумов.
Пищеварительная система: язык влажный, чистый, язв и трещин нет, ротовая полость санирована, десны розового цвета, безболезненные, без патологических изменений, миндалины не увеличены, физиологической окраски, без налета. Живот правильной формы, симметричен, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации живот напряжен в нижних отделах, там же отмечается слабо болезненное выпячивание слева при пальпации. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный.
Мочевыделительная система: область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Эндокринная система: нарушений менструального цикла е было, щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Оволосение по женскому типу, физическое и умственное развитие соответствует возрасту, астенический тип телосложения, нарушения роста, телосложения и пропорциональность отдельных частей тела отсутствует.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности. Чувствительность не нарушена.
Бимануальное гинекологическое исследование
Рост волос по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута. Опущение стенок влагалища отсутствует. Слизистая вульвы обычной окраски, состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверья влагалища в норме, влагалищные выделения слизистые.
Исследование зеркалами: Видимая слизистая шейки матки и влагалища цианотичны, целостность не нарушена. Выделения слизистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.
Двуручное влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки. Шейка матки не эрозирована, тело матки не увеличено, мягкой консистенции, подвижно, смещения шейки матки чувствительны. В области левых придатков пальпируется веретенообразное образование тестоватой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное. Выделения скудные слизистые, без запаха.
Предварительный диагноз:
Прогрессирующая внематочная беременность слева
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основе жалоб на нагрубание молочных желез, незначительные тянущие боли внизу живота, тошнота, рвота, слабость, головокружение.
На основе анамнеза заболевания: пациентка в течение недели ощущала нагрубание молочных желез, незначительные тянущие боли внизу живота, слабость, в последние 3 дня появились тошнота, рвота, головокружение, связывает с наступлением беременности.
На основе анамнеза жизни: последняя менструация 25.09.17, 1 роды без осложнений, 2 медаборта без осложнений, кольпит в 2015 году
На основе исследования зеркалами: видимая слизистая шейки матки и влагалища цианотичны.
На основе двуручного влагалищного исследования: шейка матки цилиндрической формы, цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки. Тело матки не увеличено, мягкой консистенции, подвижно, смещения шейки матки чувствительны. В области левых придатков пальпируется веретенообразное образование тестоватой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное.
План обследования больной
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи
· Биохимический анализ крови
· Группа крови и резус-фактор
· Бактерископическое и бактериологическое исследование
· Ультразвуковое исследование органов малого таза
· Тест на беременность
Дневник
20.09
Состояние удовл., жалобы на незначительные тянущие боли внизу живота, тошноту, слабость. Живот при пальпации умеренно болезненный. Гемодинамика: Hb 102 г/л – легкая анемия.
21. 09
Состояние удовл., жалобы на незначительные тянущие боли внизу живота, слабость. Живот при пальпации умеренно болезненный.
22.09
Состояние удовл., жалобы отсутствуют. Гемодинамика в норме
Клинический диагноз. Прогрессирующая внематочная беременность слева
Лечение
по жизненным показаниям – оперативное лечение (тубэктомия справа).
Консервативное лечение в послеоперационном периоде:
инфузионная терапия с целью восстановления кровопотери
- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;
- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;
- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;
Антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:
- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
Обезболивающая терапия – дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день
Выписной эпикриз.
ФИО: Иванова Анна Александровна
Возраст: 26 лет
Дата поступления: 19.11.2017
Дата выписки: 29.11.2017
Проведено койко – дней: 10
Диагноз при поступлении: Внематочная беременность слева
Жалобы при поступлении: нагрубание молочных желез, незначительные тянущие боли внизу живота, тошнота, рвота, слабость, головокружение.
Проводилось оперативное лечение (тубэктомия справа).
Консервативное лечение в послеоперационном периоде:
инфузионная терапия с целью восстановления кровопотери
- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;
- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;
- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;
Антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:
- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
Обезболивающая терапия – дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день
На фоне лечения состояние улучшилось, жалоб нет.
Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдением гинеколога.
Рекомендовано: УЗИ контроль через 3 месяца и консультация гинеколога, седативные препараты (валордин), эстроген-гестагенные препараты в течение 1 года (минизистон)